一降兩升，福建職工醫(yī)保門診待遇提高

近日，省政府出臺《完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，在我省現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個人賬戶，探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

意見表明，職工醫(yī)保門診待遇將有提高。簡單來說，就是普通門診起付線降低了，報銷比例和封頂線提高了，門診特殊病種更規(guī)范了。以福州市即將調(diào)整的醫(yī)保政策為例，門診起付線由原來的1500元調(diào)整為800元。在職人員的報銷比例由原來的60%提高到75%（基層醫(yī)療機構(gòu)85%)。退休人員的報銷比例由原來的70%提高到80%（基層醫(yī)療機構(gòu)90%)。封頂線由原來的1萬元提高到2萬元。省醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，各統(tǒng)籌區(qū)原則上按當?shù)厝趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%和25%，分別確定起付線和封頂線。

意見明確，門診特殊病種種類統(tǒng)一調(diào)整設(shè)定29個。門診特殊病種參照住院管理和支付，年度起付線原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定，封頂線與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，額度均設(shè)為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例原則上參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定。參保人員在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診和門診特殊病種起付線累計）。職工醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的支付比例再增加10個百分點。

意見指出，個人賬戶計入辦法和計入水平也將有調(diào)整：在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶，由原來按個人退休金的4%～5%劃入，改為按定額劃入，標準為各統(tǒng)籌區(qū)實施改革當年平均養(yǎng)老金的2.5%。個人賬戶劃入的錢減少了，會影響醫(yī)保待遇嗎？據(jù)悉，個人繳費部分都劃入個人賬戶，仍然歸個人所有，權(quán)益沒變；單位繳費部分都劃入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。減少了部分并不意味著個人的保障會損失，而是放到了統(tǒng)籌基金的大池子里。它帶來最直觀的好處就是門診待遇水平提高了，以后職工門診看病醫(yī)保可以報銷更多。省醫(yī)保局有關(guān)負責人表示，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那就沒有共濟保障作用，而且僅靠個人積累是有限的，社會積累才能更大范圍地解決大家的治療需求。

意見還對個人賬戶的使用范圍進行了規(guī)范：個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

根據(jù)意見，2022年3月起，個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯(lián)動實施，逐步調(diào)整，2023年底全部統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)改革目標。其中，在職職工2022年3月起個人賬戶單位繳費部分劃撥比例先降低50%，2023年12月底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起個人賬戶劃撥比例先降低1個百分點，2023年12月底前改為按定額劃入。

（福建日報記者 張靜雯）