撰文 |燕小六 凌駿

2022年6月，浙江一名郝女士剖腹產(chǎn)下4胞胎。“每個孩子都長得很好看。”為其接生的武漢大學(xué)中南醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師李家福告訴“醫(yī)學(xué)界”，今年3月，郝女士全家到武漢，專程上醫(yī)院致謝。

10個多月后，郝女士在社交媒體稱自己又懷孕了，還是4胞胎。

(資料圖片僅供參考)

5月9日，“醫(yī)學(xué)界”從郝女士的社交媒體賬號上獲悉，她“沒能留住”，已終止妊娠。據(jù)其自述，她找了多家醫(yī)院進(jìn)行評估，醫(yī)生稱強行保胎可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

“此前，她能順利誕下4個健康孩子，有運氣在里面。其他人不能效仿。”李家福表示。

順利誕下健康4胞胎，“這就是運氣”

根據(jù)郝女士在社交平臺曬出的檢查單，今年4月24日，她被查出“4個孕囊，孕4胞胎約50天。”此時，距離郝女士上次4胞胎剖宮產(chǎn)，僅過去10個月。

時間回到2021年11月，郝女士被查出孕4胞胎。次月產(chǎn)檢時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告知，要么減兩個留兩個，要么全部打掉重新懷，要么準(zhǔn)備100萬資金保胎，但孩子不一定保得住。

郝女士稱自己和丈夫商量后，決定保胎。經(jīng)朋友推薦，她聯(lián)系上紀(jì)錄片《生門》的主角，即開文所述李家福教授。

李家福對郝女士印象深刻。“我們醫(yī)院幾乎每年都能遇到1例3胞胎妊娠，雙胞胎就更多了。但4胞胎就這1例。”

他回憶，郝女士在孕20多周時，聯(lián)系到自己、咨詢胎兒情況。由于郝女士無法出具有效的大排畸結(jié)果，無法給出有效建議。“大排畸”是通過超聲檢查，查看胎兒的五官、四肢及內(nèi)部各個器官有無異常，進(jìn)而排除胎兒是否存在畸形，以及了解生長發(fā)育是否符合孕周等。通常，這一檢查在孕20-24周完成。

對此，郝女士的解釋是4胞胎過于罕見，當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院均表示多胞胎產(chǎn)檢經(jīng)驗不足，建議他們到大醫(yī)院去繼續(xù)產(chǎn)檢和保胎。

李家福得知這一情況后，和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科等溝通，獲悉可以做4胞胎大排畸，就將此消息轉(zhuǎn)達(dá)郝女士。“完成檢查后，她對我們醫(yī)院印象不錯，就決定在這里生了。”

據(jù)武漢大學(xué)中南醫(yī)院介紹，該院為郝女士安排各項檢查，制定預(yù)防早產(chǎn)的方案。醫(yī)院產(chǎn)科、兒科、超聲醫(yī)學(xué)科等科室成立“四胞胎護航小組”，并聯(lián)合手術(shù)室、麻醉科進(jìn)行多次演習(xí)。李家福告訴“醫(yī)學(xué)界”，基于郝女士的身體狀況，產(chǎn)科認(rèn)為其需要經(jīng)剖腹產(chǎn)分娩。

2022年6月26日，懷孕31周的郝女士再度出現(xiàn)早產(chǎn)先兆癥狀，醫(yī)護團隊做完術(shù)前評估后，立即為她進(jìn)行分娩手術(shù)。當(dāng)日上午10點22分起，一女三男嬰接連誕生，體重最大1.78公斤，最輕的為1.5公斤。4個醫(yī)療小組分別接管1個孩子。產(chǎn)后評估發(fā)現(xiàn)，其生長發(fā)育均衡、正常，除早產(chǎn)外，沒有任何多胞胎并發(fā)癥。

在順利度過呼吸關(guān)，感染關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)等考驗后，郝女士和孩子順利出院。李家福完善檢查發(fā)現(xiàn)，郝女士恢復(fù)良好。“這個媽媽的身體很好。一般懷多胞胎，宮頸長度會變短，容易早產(chǎn)。但她就沒有。這就是運氣。”

武漢大學(xué)中南醫(yī)院供圖

2022年6月，郝女士在武漢大學(xué)中南醫(yī)院產(chǎn)下4胞胎。

1年內(nèi)兩懷4胞胎，危險直線上升

時隔一年、再懷4胞胎，郝女士又在網(wǎng)上分享了經(jīng)歷。伴隨而來的是鋪天蓋地的質(zhì)疑聲。對此，郝女士回應(yīng)稱，此次是意外懷孕，“我們糾結(jié)了很久……意外來的寶寶都是來報恩的，想挑戰(zhàn)一下自己，給四胞胎一個機會。找一些大醫(yī)院做評估再做出最終決定。”

根據(jù)郝女士在社交媒體的分享，醫(yī)院評估書面報告顯示：“患者剖宮產(chǎn)術(shù)后10月，風(fēng)險較大”。據(jù)其分享，風(fēng)險或來自子宮破裂、大出血等。這可能與其剖宮產(chǎn)史有關(guān)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師熊瑛告訴“醫(yī)學(xué)界”，多胞胎不等于非要剖。如果是已經(jīng)成功順產(chǎn)過的女性，她的骨盆、子宮收縮等經(jīng)過考驗。如果再次懷孕，即使是多胎，也有順產(chǎn)機會。需要注意的是，胎兒分娩時間存在間隔。第一胎生完，有時會等一兩個小時才生第二胎。在此過程中，胎位可能轉(zhuǎn)變。

熊瑛曾在加拿大訪問。她發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)囟喟ヒ话愣及才旁谀柑メt(yī)學(xué)中心產(chǎn)檢并在手術(shù)室里接生，以便能及時處理橫位等問題，或在關(guān)鍵時刻改為剖宮產(chǎn)。

對產(chǎn)科來說，剖宮產(chǎn)后再次妊娠一直是個挑戰(zhàn)。一方面，間隔時間太短，子宮疤痕可能沒長好，彈性下降、影響子宮收縮。另一方面，孕囊若著床在子宮疤痕處，部分胚胎會像生根一樣，長進(jìn)甚至穿透子宮肌層，還可能長進(jìn)膀胱里。

這些都可能導(dǎo)致子宮破裂。“不僅有大出血風(fēng)險，羊水、胎兒、胎盤、臍帶還可能漂進(jìn)媽媽腹腔，母親搶救成功，對醫(yī)院的搶救團隊協(xié)作是很大挑戰(zhàn)。”熊瑛說，郝女士再懷4胞胎，胎盤會非常大，幾乎肯定會覆蓋到疤痕處，手術(shù)分娩需要去三甲綜合醫(yī)院的雜交手術(shù)室，才能為母兒生命護航。

獲悉郝女士本次多胎懷孕已終止，李家福認(rèn)為有些遺憾。理論上，剖腹產(chǎn)后1-2年懷孕，是安全的。考慮到懷孕不易，現(xiàn)在認(rèn)為即使術(shù)后半年懷孕，也是可以接受的。“核心是看子宮恢復(fù)情況。因人而異。”

生育多胞胎，那是拿命換的

熊瑛告訴“醫(yī)學(xué)界”，自然受孕多胞胎是“極小概率事件”。

美國生殖醫(yī)學(xué)會患者指南顯示，自然情況下，出現(xiàn)三胞胎妊娠的幾率約為1/10000，四胞胎妊娠約為1/700000。這和年齡、遺傳、此前懷孕史等有關(guān)。一般，年齡越大，懷多胞胎的幾率越高。35-40歲已生育女性懷雙胞胎的幾率，就比20歲以下未生育者高3倍。不過，過去幾十年，全球多胎妊娠率顯著上升，主要原因是輔助生殖技術(shù)的普及。

2016年，印度報道了一則案例，一位25歲女性在2年時間里，先后兩次自然受孕、順產(chǎn)多胞胎。第一次是一對雙胞胎，第二次是四胞胎。該文回顧性分析了10年間不同國家的公開報道，共記錄3胞胎95例，4胞胎7例，5胞胎1例。在這里面，81%的多胞胎報告了受孕方式，但其中僅有28%為自然受孕。

美國還有1對“超能生”夫妻，共育有6胎。除第一二次外，剩下4胎分別是雙胞胎、5胞胎、3胞胎、3胞胎。這對夫婦表示，所有孩子都是自然受孕。因經(jīng)歷太過特殊，美國媒體為該家庭制作了一檔真人秀《Doubling Down with the Derricos》，今年5月將播出第4季。

相較于部分民眾對“多胞胎=多子多福”的認(rèn)知，李家福、熊瑛等看到的是風(fēng)險。

根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《多胎妊娠臨床實踐指南（2021版）》（以下簡稱《指南2021》），多胎妊娠屬于高危妊娠，孕媽媽和胎兒出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險都較高，整個孕期需要不斷闖關(guān)、打怪。

多胞胎孕媽媽更易出現(xiàn)水腫、妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血、腎盂腎炎和產(chǎn)后抑郁。“她們的孕后期很辛苦。早年，我遇到過一名4胞胎媽媽，晚上根本沒法睡覺，怎么躺肚子都是翹起來的。而且，子宮太大了，會擠占胸腔，呼吸都很困難。”熊瑛說。

有研究顯示，多胎妊娠的孕婦因并發(fā)癥住院的幾率或增加6倍，還可能出現(xiàn)子癇前期、早產(chǎn)、未足月胎膜早破、胎盤早剝及產(chǎn)后出血等。因為并發(fā)癥多、住院時間長，多胎妊娠者的住院費用，會比相同孕周的單胎妊娠者平均高40%。

媽媽不容易，寶寶也辛苦。《指南2021》顯示，多胞胎總體呈現(xiàn)“兩高一低一短”，即早產(chǎn)率高、新生兒死亡率高，但平均出生體重低、妊娠時間短。在4胎情況下，單個胎兒的平均出生體重為1419克，不到單胎兒的一半（3285克）。低體質(zhì)量和高圍產(chǎn)期死亡率相關(guān)。既往有學(xué)者隨訪觀察1993-2002年間上萬例分娩數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡率在單胎僅為1%，雙胎為2.8%，三胎高達(dá)6.2%。

先天帶出來的還有各種疾病。有學(xué)者統(tǒng)計，至少一個孩子殘障在雙胎、三胎、四胎的發(fā)生率，分別為7.4%、21.6%和50.0%。針對多胎妊娠的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙胎中發(fā)生腦癱的風(fēng)險是1.5%，三胎和四胎則為8%和近50%。這可能源于雙胎生長不一致、雙胎輸血綜合征、多胎之一死亡等多因素，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)處于缺氧狀態(tài)或腦灌注下降，從而增加腦癱發(fā)病率。

基于多胎妊娠的醫(yī)學(xué)困境，產(chǎn)科醫(yī)生會建議懷3胎以上者接受減胎手術(shù)，以提高妊娠質(zhì)量及新生兒存活率。綜合《多胎妊娠減胎術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀》等文章，可以根據(jù)患者情況，建議減至單胎或雙胎。特別是高齡、疤痕子宮、子宮畸形、宮頸機能不全，或合并高血壓、糖尿病等疾病的孕婦，多胎妊娠建議減為單胎。

“減胎也存在風(fēng)險。”熊瑛介紹，減胎多安排在孕11-13周。術(shù)前，醫(yī)生會通過B超、測量胎兒頸項部皮下無回聲透明層較厚的部位。這被稱為NT檢查，能初步評估胎兒生長發(fā)育情況，包括有無心臟、染色體異常等。

“在這個階段，我們?nèi)狈τ行侄卧u估其他多種疾病。那就有可能會減掉發(fā)育比較好的寶寶，而留下不太好的。而且，減胎可能影響血供，感染、出血、流產(chǎn)幾率會增高。”熊瑛介紹，產(chǎn)科醫(yī)生對減胎非常謹(jǐn)慎。

李家福感覺，這幾年多胞胎做減胎的少了。這是因為，在輔助生殖中，過去為了提高成活率，往往一次多放幾個胚胎，但現(xiàn)在大多就放1個。他指出，孕20多周查出畸形，也可以進(jìn)行減胎。“做得早晚，有利有弊，難度不同。”

他還表示，不管是從健康、經(jīng)濟還是從養(yǎng)育角度，不鼓勵人們刻意追求多胞胎。“孩子多了，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)上升，對每個子女的教養(yǎng)可能打折。國外很多倫理研究顯示，這還可能影響夫妻感情。”

指導(dǎo)專家

李家福武漢大學(xué)中南醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師

熊 瑛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師

資料來源：

1.多胎妊娠減胎術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀. 中華生殖與避孕雜志. 2017,37(3):245-249. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2017.03.014

2.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《多胎妊娠指南（2021版）》要點解讀. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2021年10月第37卷第10期

來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：錢 煒

編輯：趙 靜