出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
【資料圖】
編輯 | 陳伊凡
頭圖 | 視覺中國
一夜之間，多款暢銷藥網上買不到了。
12月1日，期盼已久的《藥品網絡銷售監督管理辦法》正式實施了，網上購藥需要實名制、買藥也不能再“后補處方”，而是需要先提供處方。
在嚴格規范“先方后藥”（也就是必須先提供處方才能買藥）的基礎上，國家藥監局還在11月30日連夜正式公布了第一批藥品網絡銷售禁止清單。
這份名單上，除了一貫嚴格管理的疫苗、血液制品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、藥品類易制毒化學品外，還包含了院內制劑、中藥配方顆粒劑，以及多款治療心血管、冠心病、痛風的常用藥。
藥品網絡銷售禁止清單（第一版）（2022年11月制定），內容來自國家藥監局官網。虎嗅制圖。
短短的名單中包含了諸多常用藥、暢銷藥，還有很多沒有直接列出名字的藥品，比如院內制劑阿托品滴眼液，注射劑型的單抗類藥物等。
這些變化意味著網絡銷售藥品終于進入了正軌。不過，對于很多患者、家屬至少短期內也許會感到不便。
“很多獨居老人的慢病藥品，目前都是靠子女在遠程線上購藥解決的，如果不能繼續線上購藥，老人無法或很難獨自去藥店購藥、去醫院開藥，就只能停止治療。”中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱向虎嗅分析說。他擔心，這些老人如果不能按要求規律服藥，將產生極其嚴重的后果。
如果說患者受到的影響是過渡性，那么背后對年銷上億元產業的沖擊很可能是永久性的。
那么禁止網售這些藥品到底影響有多大？藥監部門為什么下這樣的禁令？
禁售名單的影響有多大？
“藥店都買不到，醫院都沒有賣的，網上又不允許賣，你讓患者怎么辦？”有患者在網絡平臺吐槽。
過去幾年，伴隨互聯網、電商產業的迅速崛起，網絡售藥也改變了人們買藥的模式。在線上平臺購藥，不僅價格更低，而且可以更方便、快捷地找到想要的產品，“快遞小哥”也會以最快的速度將藥送到患者手上。人們再也不用像父輩們那樣，還要忍著病痛半夜爬起來，滿大街找藥店了。
特別是疫情以后，互聯網醫院、醫保報銷等新政頒布，更是促進了網絡售藥的大發展。第三方平臺米內網數據顯示，2019年、2020年、2021年這三年，網上藥店的銷售額實現了從1002億元，到1593億元，再到2234億元的跳躍式增長，年度增幅一度高達59%。
可以說人們已經越來越習慣甚至是依賴網上買藥。本次禁止網絡銷售中，就不乏用戶群體龐大的產品。
同樣是米內網的數據，2021年中國網上藥店銷售額最高的20款化學藥，年銷售額都超過了1億元。其中排名第15位的“達比加群酯膠囊”，就在第一批網絡禁售藥品名單上，2021年該產品的銷售額在網上藥店同比增長了84.88%。
12月1日新規和禁售目錄生效以后，京東健康和阿里健康都下架了相關產品。不過，從各品類的銷售排行榜上，還是可以依稀看到這些產品往日的輝煌。
除了達比加群酯，遭禁售的替格瑞洛、華法林、西洛他唑都是冠心病、腦血管藥品熱銷榜上名列前茅的產品，月銷量都有幾千盒，購買人數至少也有1萬多。其中華法林的購買人數達到6.5萬人。這還只是在一個平臺上。
節選自某知名電商平臺腦血管病熱銷排行榜
節選自某電商平臺冠心病藥熱銷排行榜
網絡禁售對這些藥會有多大的影響？
一個典型的前車之鑒，就是預防近視的“神藥”、“網紅”院內制劑低濃度的硫酸阿托品滴眼液。
院內制劑，是由醫院研發生產的藥品。這類藥誕生于缺醫少藥的年代，初衷是更好地治療患者。因為歷史原因，這類藥大多沒有做過臨床試驗，也沒有經過藥監部門嚴格審評、審批，但是多年的臨床使用已經證明了它的療效。
在院內制劑中，也有一些很受消費者歡迎，但是在醫學界仍然有爭議的產品。阿托品滴眼液就是其中之一。此前，這類產品借助互聯網醫院“打擦邊球”，曾有一年大賣2.8億元產品的記錄，還出了多個上市公司。
數據背后則是數千萬來自全國各地殷切關注孩子近視防控的家長。
今年7月，興齊眼藥、何氏眼科、歐普康視相繼宣布停止阿托品滴眼液在網上銷售的消息以后，據封面新聞消息，有近視兒童家長趕在停售前，一口氣搶購了24盒滴眼液，總價7000多元，按照一盒用一個月計算，這個囤貨量足夠用2年了。
可以看到，該藥的網絡銷售渠道一停，興齊眼藥的銷售額雖然還在漲，但是漲幅降低，凈利潤增幅也從2021年121%，降到了今年第三季度的8.26%。
因為前期的興齊眼藥等上市公司已經宣布不在網上賣阿托品滴眼液了，真正網上禁售的通知下達后，阿托品滴眼液相關上市公司的股價不降反升。投資者認為，阿托品滴眼液遭到禁止是因為它是院內制劑，一旦產品獲批上市就不再是院內制劑了，就可以繼續在網上大賣了。
但是他們忽略了一點，即便是藥監局批準上市的藥品，也可能禁止網絡銷售，就像第一批網絡禁售名單中的心血管藥物。這也意味著，即便阿托品滴眼液獲批上市，仍然有可能被判定為不適合網上銷售的藥品。那么該產品也很可能會出現在第二批、第三批禁止銷售的名單上。
相比沒有批文的院內制劑，有批文的心血管藥、痛風藥或許還不至于這么慘？
需要注意，這類藥所處的賽道也是競爭非常激烈的領域，比如冠心病用藥阿斯利康的替格瑞洛，本來還想“接棒”這一領域的“一哥”氯吡格雷，結果碰到了集采，2021年銷售額已經降了一半以上，現在網上渠道被禁，前途更加堪憂了。特別是它的競品還沒有被網絡禁售。
可以說，禁售名單一張紙，幾十個晦澀的化學名，已經牽扯了從藥店到企業到患者成千上萬人的神經。既然如此，為什么藥監部門要出這樣的名單？背后的邏輯是什么？
市場需求與安全保障的極限拉扯
在網絡售藥低價、便捷的背后，除了實體藥店的競爭牽制，還有安全風險備受監管部門和公共媒體的關注?；仡欀袊t藥電商的發展歷程可以看到，監管、立法、產業各方圍繞網絡售藥的爭論，一路從“到底能不能賣”，到“誰能賣”，再到“什么可以賣”。
而這份禁售名單，也像是滿足市場需求和確保用藥安全之間極限拉扯的結果。
“官方是認為這些產品有一定的風險，患者沒有按照要求吃會有危險?！?/strong>醫藥電商行業資深人士、北京藥賦能科技CEO邵清告訴虎嗅，在過去一段時間里，醫藥電商形成了一種“消費者選擇，醫生補方的處方流程”，在這個過程中“消費者決定買什么藥”，這也正是風險所在。
借助互聯網銷售藥品，相對傳統銷售模式，具有很多新的特點，包括虛擬性、隱匿性、發散性和跨區域性等，給現有的藥品監管模式提出了挑戰。
而且在銷售過程中，涉及的相關方也很多，各方的權利義務不清晰，既增加了發生糾紛的風險，也衍生出了一系列問題，包括：不憑處方賣藥、“先藥后方”、AI開方、假藥泛濫等問題，增加了患者用藥風險。
《藥品網絡銷售監督管理辦法》正是針對這些風險點制定的。其中，著重對第三方平臺需要履行的管理義務做出了限定。其目的也是為了規范藥品網絡銷售行為，更好地維護藥品網絡銷售的秩序。
事實上，第一批目錄中提到的藥品，包括藥店都很少銷售的注射劑等，大多本身已經是處方藥了。
根據12月1日生效的《藥品網絡銷售監督管理辦法》，這些處方藥的網絡銷售本身就受到了嚴格的限制，比如：新規強調了必須先有處方等。在重重限制下，理論上，閑雜人等已經很難買到這些藥品了，為什么還要額外發文，點名禁止網絡銷售這些藥？
這一點也得到了藥政專家和經濟學專家的認同。
“心血管和痛風等藥品不能在網上銷售，是難以理解的事情。華法林確有毒性，但很多藥品過量服用都有危險，而且線下藥店也有同樣的風險，沒有任何證據顯示：通過線下藥店購買藥品的風險，必然低于線上購藥，這是一個權利問題。”賀濱向虎嗅指出。
而前述他提到的老人無法線上買藥，影響規律用藥可能帶來嚴重后果和風險，則是一個功利問題。
早在征求意見稿階段，就已經有行業人士質疑，認為遴選的標準不明確。有行業人士在接受媒體采訪時提出疑惑：同類型的藥為什么A被禁止而B沒有被禁止？
過去20年里，中國電商業務發展速度非?？?，誕生了阿里、京東、拼多多等一眾巨頭，到2021年其總規模已經達到42.3萬億元。
與之形成鮮明對比，醫藥電商是一個艱難發展的領域。
總規模剛剛突破2000億元不說，因為藥監部門對風險的擔憂，加上來自線下藥店的阻力，網上售藥幾次差點被全面禁止。醫藥電商的頭上始終懸著一把叫做“用藥安全”的“達摩克里斯之劍”。到2019年新版《藥品管理法》發布前，第三方平臺到底能不能賣處方藥還讓各方爭論不休。
在此期間，“少女吞40片秋水仙堿差點送命”、“嫌犯用網上買來的七氟烷毒死女下屬”、“男子網購50元安眠藥，吞服20片沒死”等事件頻頻曝光。在這些傳播廣泛的新聞事件背后，人們在享受便利的同時，也對濫用藥、假藥等問題，感到擔憂。
不過，網絡售藥的大勢也越來越難以阻攔了。
首先，隨著互聯網用戶的激增，網購已經成了常態，醫藥電商在保障藥品可及性，以及方便、快捷的優勢，也得到了消費者普遍認可。特別是2020年以后，網絡售藥解決了相當一部分慢病患者的用藥難題。
其次，隨著醫改取消藥品加成、集采等新政的落地執行，長期留存在醫院內部的處方已經有大量外流的趨勢，而線上無疑是最方便快捷的承接方。
這種趨勢下，從大型連鎖藥店、藥企、互聯網巨頭，早已重金投入網絡售藥。這也在無形中使各方博弈的天平發生了傾斜。
三年前開始執行的《藥品管理法》，已經刪除了“禁止第三方平臺銷售處方藥“的規定，態度也更加“包容審慎”；從12月1日執行的新規看，官方接受了醫藥電商行業提出的“不要直接禁止注射劑”等建議，沒有將其寫入新規，而是以禁售目錄形式發布，這實際上也是留下了轉機。
“政策也是在變化的，主流還是希望發展醫藥互聯網。發展過程中確實還有一些不規范的問題，需要慢慢來確定流程。流程完善以后，就可以逐步放開了。”邵清向虎嗅表示。
硬幣的另一面，禁售目錄這種形式本身也是一種鞭策。如果仍然無法解決用藥安全問題，也很可能會有第二批、第三批禁售名單。
客觀上看，至此，各方拉扯、博弈已經達到了某種平衡。
隨著新規的落地，網絡售藥也結束了“散養”的狀態，進入了規范發展的新階段。而未來，監管是更加嚴格還是會放松，在很大程度上還將取決于用藥安全保障情況。