李昀 吳妮 方澍晨丨撰文
高翼 王晨丨編輯
(資料圖片)
從來沒有一種藥，像輝瑞的Paxlovid一樣，在短短一個月的時間內，從醫藥圈人士處破圈到中國二三線城市的老百姓。
2022年歲末，中國放開疫情管控后，巨大的感染基數，重癥人數的增多，讓Paxlovid這種迄今為止效果最好的新冠口服藥以“救命藥”和“特效藥”的面貌，成為中國民間的高價瘋搶的“標的”。
在過去一個月，中國絕大多數地區醫院和社區衛生中心完全沒有儲備Paxlovid，有貨的醫院，數量極少。廣西某縣城的一家公立醫院，只有一盒Paxlovid，藥劑科主任不敢告訴呼吸科主任，被問起時，回答：“只能院長批準才能用”。在民間，一盒醫保價只有1890元的Paxlovid，一度瘋漲至過萬元。
但醫院里的Paxlovid，和民間千金難求的Paxlovid的命運卻幾乎一致：有嚴格適應癥的藥，有的被用在不該用的病人身上，私人千金購買的藥也因為缺乏當地醫生的指導，而不敢給感染者服用，而束之高閣。
Paxlovid的被浪費和被錯誤使用，不僅存在于醫療資源不甚發達的地區，甚至在北京、上海等大城市的三甲醫院和社區衛生中心也大量存在。
即便過去半個月，Paxlovid在中國發生了一些新故事：因價格問題未進醫保、它市場上而非療效上的競爭對手要么進醫保，要么初次定價就遵循最新文件，默沙東的莫努匹韋價格是Paxlovid的一半；另外，一些醫院和社區衛生中心陸續到貨Paxlovid或阿茲夫定，但p藥的炙手可熱依舊沒有改變。
在大多數人們都會加入一兩個的“買藥群”里，黃牛依然活躍。只是默沙東在中國獲批了以后，P藥黑市價立刻下降了一些，由1萬多下降到9000多，默沙東的M藥只有不到一半——3000多元。
但即便如此，一般求購者首選還是輝瑞原版，買不到的話才買默沙東、阿茲夫定，以及輝瑞仿制和默沙東的仿制藥。
直至春節前，P藥仍呈現一藥難求的局面，然而，不僅是北京上海等一線城市，就連廣西、東北等地區，這些“來之不易”的P藥，并沒有真正送到需要者的手里，甚至有被扔掉的現象。P藥濫用的背后，也有一些中國醫藥行業發展不完善的影子。
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北京：許多P藥用于危重癥和住院病人
2023年1月中旬，北京已是中國Paxlovid供應最充足的城市之一。不過，在醫療機構，Paxlovid使用起來，限制頗多。
北京的多家社區衛生服務中心表示已經投入使用Paxlovid，不僅要求患者滿足65歲以上、有慢性病、處于發病前五天等條件，還需要是該社區的居民。
問題是P藥沒有覆蓋所有的北京社區醫院，這意味著一些社區的群眾還不能通過這一渠道獲得P藥。北京一家沒有P藥的社區醫院表示無法提供用藥指導，建議患者咨詢能夠提供P藥的社區醫院。
到了中日友好醫院這樣的三甲醫院，急診分診臺的醫護人員表示，除非住院，門診很難開出Paxlovid。
買到P藥后，合理使用十分關鍵。
第十版新型冠狀病毒感染診療方案提到，P藥的適用人群是發病5天以內的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者。對于初次診斷重型新冠患者，和新冠癥狀出現5天后的患者，Paxlovid的循證依據都不足。
如今，P藥的臨床投入已經有一段時間，在北京，P藥不合理使用的情況依然存在。
但一方面是醫院在臨床中發現P藥存在新的適用情況，《中日醫院成人 Omicron 病毒感染初始診療方案》提出：對于發病超過 5 天的抗病毒藥物的使用，推薦基于核酸檢測結果進行。如果核酸持續不轉陰，可延長給藥時間。不過，也有醫院堅持在發病5天內使用抗病毒藥物的建議，各大醫院的診療方案并不相同。
另一方面，臨床是動態的，重癥患者家屬可能抱著殊死一搏的心態，央求醫生開P藥。廣東某醫院的一位ICU護士說，即使醫院不開，患者也會自己買。有的患者住院自帶P藥或者P藥仿制藥。患者去世后，這些沒有發揮作用的P藥被遺落在醫院，我們只能銷毀。
-02-
上海：被“荒誕”的規定浪費的P藥
近日，上海社區醫院的輝瑞口服藥Paxlovid資源已經呈現出供應緊張的狀態。據了解，一些社區醫院的P藥庫存已經見底，甚至斷供。在這種嚴峻形勢下，沈璐（化名）在很多人看來是幸運的。她的母親今年76歲，感染了新冠，但戶籍所在地的崇明區長興鎮社區醫院還暫時有P藥儲備。
然而，老人卻沒法通過這一渠道獲得藥物。
一開始老人沒有任何發燒、咳嗽等最常見的新冠癥狀，只是覺得胃部不適，感到惡心。到消化科就診后，由于考慮到家中成員除老人外都已感染新冠，醫生推薦老人做肺部CT檢查，懷疑胃部癥狀是由新冠病毒引起的。檢查結果顯示，老人已經出現肺部感染癥狀。
盡管出現顯著癥狀的時長是在5天以內，但老人的健康狀況急轉直下。老人已經虛弱到沒法下床了。在聯系各大醫院尋求住院未果后，沈璐最后托熟人在浦東區一家二級醫院找到了床位。住院后，沈璐發現治療藥物大多為抗生素一類抗炎癥的藥物，缺乏針對病毒本身的治療。
沈璐聽說P藥有阻止病毒復制的效果，而且母親符合P藥用藥人群范圍。她希望醫院能開一些，但醫生卻表示，現在醫院已經沒有這種藥了，需要病人自己去找貨。
根據目前上海市政策，65歲以上且發病時間在5天以內的病人，可以到戶籍所在的社區醫院申領P藥。但現在老人正在住院，無法本人到場社區醫院開藥——這成了獲得P藥的最大障礙。“醫生說你住進來了，就不可以隨便出去。要出去就必須辦出院手續。而且現在開藥都是跟著住院記錄走的，你在什么醫院就必須在這里開藥。”
長興鎮社區衛生服務中心的醫生表示，像沈璐母親這樣的情況，他們也沒法提供任何幫助：“我們開藥必須本人到場，不可以家屬代領。我們這里一共就還剩十幾盒藥，怎么能隨便地交給一個不符合領藥條件的人？”
沈璐感到很矛盾。“我們當時是靠關系進去的，現在又鬧著要出來，這算怎么回事？這還不是最麻煩的。現在床位這么難找，我們一旦離開醫院病房，就意味著要自己負責老人的病情了，這么大的風險我們實在承受不起。為了一盒P藥，值得么？”沈璐聲音疲憊地說。
在思想斗爭的幾天時間里，沈璐從其他人那里聽到的一些消息，讓她最終決定放棄尋找P藥。
“我弟弟咨詢了幾個相當權威的專家，都說P藥有很大的副作用，我們擔心母親會吃出什么毛病來。而且我朋友家的老人，雖然吃了P藥但沒有明顯好轉，最后發展到了重癥。”
之所以這些消息對沈璐而言如此重要，是因為她并不信任住院醫生對P藥使用的建議。老人入住的是骨科病房，三張床位里有兩張都收治的是新冠病人——由骨科醫生負責。
“現在醫院各個科室的病房都在收新冠病人。雖然我聽說他們這些骨科醫生接受了新冠治療的培訓，但是感覺這些醫生還是差點水平。我們問醫生要不要用P藥，感覺對方也是模棱兩可，搞得我們越來越拿不定主意了。”
當沈璐回顧這一道P藥選擇題時，忍不住發出感慨：“本來我和家人的預想都是很理想的，覺得現在社會上有藥，應該沒什么大問題。但是真的經歷下來之后，感覺一切都特別混亂。有床位的地方沒有藥，有藥的地方沒有床位。”
沈璐本來還想著要不要通過網絡上的渠道買一點P藥，但一想到有可能引發副作用，而且到貨了可能老人已經過了最佳使用階段了，就決定不再執著了。“我就覺得算了、算了，太折騰了，還不如安安靜靜地守在老人身邊，隨時注意她病情的進展。”沈璐說。
然而，即使是既有床位、又有P藥的三甲醫院，也沒法在最佳時間使用P藥。
即使是作為新冠肺炎救治定點醫院的上海市浦東醫院，在使用P藥的初期也存在不合理情況。據統計，2022年4 – 6月，浦東醫院使用Paxlovid的病例共計203例，其中136例用藥不合理，用藥不合理率達67%：浦東醫院有16例首診為重型、危重型患者使用了Paxlovid抗病毒治療。3例患者在癥狀出現5天后用藥，最長在第10天開始用藥。
來源：新冠肺炎患者使用奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝的用藥分析及合理性評價，中國藥物應用與監測 2022年10月，劉小林，盧蕭蕭，瞿 丹，龔婧如，陸惠平
上海一名著名大三甲的醫生表示，雖然P藥的最佳使用時間是發病5天以內，但有些病人時間超過了，或者已經是重癥的，核酸還能測到陽性的，也會因為機制上的合理性而為病人使用。
“比如我接了一個本部過來的病人，就看到他醫療記錄里，最開始并沒有用，可能各方面原因，然后6.7天復查CT，報了肺部進展，把P藥給加上去了，其實并不是最科學的。”這名醫生說。
在實際操作中，有很多情況，讓醫生沒有辦法根據診療方案中的推薦標準進行開藥。上述醫生提到，理想情況是：病人一般出現癥狀之后立即做核酸或抗原檢測，醫生可以比較準確判定發病天數。但是“有些病人即使出現了癥狀，屏了好久，再去測，這個其實就是一個靈活的范圍了。”
出現癥狀和核酸陽性之間存在時間鴻溝——這個問題不只是患者個人的檢測意愿導致的。“我們其實只是做了抗原，然后結合CT結果，認為老人是得了新冠。實際上，我們住院的時候，醫生根本沒有要求我們去做核酸，他說就按肺炎來治就行了。”沈璐說。
沈璐的母親現在下不了床，家屬甚至不知道醫院里哪里可以做核酸，沒有醫生建議主動為患者進行檢測。沈璐推測：“我估計跟乙類管控有關，因為測血常規就是能判斷是不是受病毒感染，現在就是稀里糊涂。”
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廣西縣城：P藥只有一盒，要院長同意、必須是ICU病人才可以用
小楊（化名）的父親70歲，有高血壓、高尿酸等基礎病，之前幾次冬季感冒都曾發展到肺炎住院。生活在廣西某縣。
抗原陽了之后大約七八天，小楊的父親仍然頭痛，咳嗽還加劇了，于是住進了離家近的中醫院。CT顯示肺部感染明顯。醫生開了炎琥寧注射液，還有止咳化痰藥。
小楊之前聽說過P藥，向呼吸科主治醫師咨詢父親能否用。主治醫師表示自己沒聽說這個藥，看過小楊用手機查到的相關信息后，她說可以試試。
小楊在網上看到一份有P藥供應的全國公立醫院名單，發現其中包括本縣人民醫院。打電話去問，醫院卻只承認有阿茲夫定，不承認有P藥。她又通過在醫院工作的熟人打聽，答復是“確實有一盒輝瑞”，但被預訂了、不能輕易動。
“我就心想先轉過去，邊治邊說，反正有阿茲夫定保底。”小楊當時想。
人民醫院呼吸科已沒有病床，輾轉之下，小楊的父親住進了其他科室的病房，由呼吸科醫生指導該科室醫生治療。
成功轉院第二天，小楊再次找醫生談。“科室醫生很耐心，說有這個藥一定幫我開，但是查了幾次內部系統都沒有輝瑞這個藥，問我是不是了解錯了，讓我去找呼吸科醫生確認。”她回憶，“呼吸科醫生說并不知道醫院有這個藥，也查不到，讓我去藥房確認。”
“藥房一開始說沒有，我很確定有，讓他們再查一下。可能有人查到了，就有些言詞閃爍，說這個藥他們藥房沒法做主，要問藥劑科主任。”
最后，藥劑科主任與呼吸科主任電話溝通后給出答復：P藥全院只有一盒，要經過院長同意才行，而且必須是ICU病人才能用。
“能用上阿茲夫定已經算很幸運了。”醫生寬慰小楊，因為阿茲夫定供應也非常緊張。
最后，父親服用了6天阿茲夫定，身體好轉，就停藥了，很快出了院回家休養。
后來，小楊自己轉陰后一直咳嗽，去發熱門診就醫，醫生說沒有新冠特效藥，給她開了3盒治療帶狀皰疹用的阿昔洛韋。
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北方某縣級市：沒有醫生知道怎么用
一位92歲的老人，身患心臟病、糖尿病、高血壓等基礎疾病。她屬于新冠疫情中最高危的人群。她的兒子、兒媳都是當地三甲醫院的工作人員，獲取醫療資源和信息相對容易。當她出現感染癥狀時，情況并不嚴重，只是有些低燒。因為當地送到醫院去的是高燒不退乃至昏迷的老人，因此，兒子和兒媳并沒有太當回事。
但她在外地工作的孫女，了解老年人感染新冠后的“沉默性缺氧”，表面上癥狀并不明顯，但如果血氧度低于90以下，需要住院。她的一位朋友的奶奶，也是92歲，當天只有一些輕微的咳嗽，第二天一早就過世了，她印象很深。她讓父母用緊急買的血氧儀檢測奶奶的血氧，已經降到了80多。因為醫院住院人數爆滿，家里正好有氧氣瓶，趕緊給老人用上。
在此期間，孫女花三千多元從朋友處搶到的輝瑞p藥也寄到，她的父母緊急問醫院的同事，呼吸科主任。但不管是呼吸科主任還是急診科主任，都表示沒有聽說過這種藥，更不知道怎么用。因為醫院并沒有這個藥，因此更不會有相關的培訓。
一個熱心的醫生，仔細看了說明書，看到用藥禁忌，而恰恰這位老人服用的藥屬于其中，需要減量等一系列復雜的操作，醫生建議不用。因此，高價買到的輝瑞P藥，僅僅被用了一次，就束之高閣。
一家人在極度的焦慮中，觀察老人的血氧飽和度。老人的血氧上上下下，相熟的醫生也沒了主意，推翻“不用”的建議，讓家屬自主選擇——這距離老人出現癥狀已有一周的時間，已錯過了感染五天之內使用的建議。幸運的是，老人最終的血氧飽和度回復到了90以上。
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美國：另一種意義上的浪費
在美國，治療新冠，醫生需要嚴格遵循診療指南。輕癥患者使用的是被緊急審批的輝瑞P藥，默沙東的M藥也在診療指南上。但在現實中，因為兩者的數據相差甚大，絕大多數病人使用的是輝瑞P藥，只是少數不能使用P藥的才使用默沙東的。
而在危重癥患者治療上，美國的診療指南推薦的是瑞德西韋。“在病毒學的概念中，感染五天內是病毒復制期，過了5天之后，是炎癥反應期，Palovid在5天后就沒什么作用了。”南加大重癥室主任喬立人表示，在危重癥治療中，沒有醫生會給病人使用輝瑞P藥。
2022年7月，FDA修改了Paxlovid的緊急使用授權，藥劑師也可以開出此藥處方。
美國政府也以每療程約530美元的價格購買了數百萬療程的Paxlovid，這是輝瑞的批量采購折扣價。
有癥狀的民眾可以登陸一個網站，經過線上問診開方，免費獲得P藥，線上護士問一下出現癥狀的情況，出現了多久后，不用問詢者出示任何測試結果，就可以開出P藥，民眾可以到附近的CVS等藥房里取。
因此，一些并沒有癥狀的患者為了安全，也會上網站上謊報癥狀拿藥。藥對民眾是免費的，藥房和開處方的護士或醫生也能賺到錢，開P藥非常簡單。但很多民眾囤了免費的P藥之后，也沒有用上，就當垃圾扔掉了。“反正買單的是拜登政府，沒有人會心疼這種浪費。”一位醫生開玩笑說道。
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為什么在中國對P藥的使用無統一標準？
在中國，醫生開藥并沒有一套限定死的方案。醫生開藥首先遵循的是“循證”，這類文件一般由行業協會或者各種醫學組織指定的治療方案，通常叫XXX治療指南。因為是一種全國通用型的版本，所以這種治療方案常常以保險和安全性為原則
但指南大多是時候起到的是教科書式的作用，并不能完全覆蓋掉臨床藥物的使用。每個醫生都有自己的用藥風格，而真實世界里病人情況千差萬別，也不是一兩套診療方案能完全限定死的。所以，醫生在臨床上到底會如何開藥，大多數時候是一個指南+經驗的結果。
醫生的主要KPI是治病救人和學術晉升，“學習新藥前沿知識”并不直接體現在自己的日常工作中，醫生除非遇到“無藥可用”的情況，否則不會主動去了解一款新藥的臨床使用。因此，某個治療領域的指南發布距離臨床大面積應用，中間隔的時間往往按年計算。而推動一款新藥在臨床使用的主要推手，其實是制藥公司。
回到P藥的臨床教育上，前段時間有新聞提到北京和上海一些類似醫聯體的機構在線上培訓Paxlovid的使用。這種學術會議大部分是學會發起，但是牽頭者是藥企，醫藥上市公司高額銷售費用里有很大一塊比例就在于此。
而另一邊，雖然早在2022年3月份第九版新冠病毒肺炎診療方案納入了Paxlovid，但一來彼時中國還未完全放開，新冠患者人數規模本就不大，重癥患者幾乎沒有。院內基本也沒有P藥的用武之地，制藥公司也就沒有推廣的場景和必要性，醫生也就壓根不了解P藥到底該如何用。
二來，此次疫情防控的調整比較突然。對于輝瑞本身，立即招聘相應的醫藥代表，讓代表進院教育以及在各市縣區組織學術會議都需要大量時間。此外，疫情高發導致的科室內從早到晚連軸轉，也減少了醫生去接受P藥具體用法的接觸場景。
當然，輝瑞可以在短期內通過砸錢、砸人力來大幅提升學術教育的活動。但一來供貨情況嚴峻之下，短期大規模投入很難得到什么大的回報；二來，價格和醫保帶來的可及性這兩塊，都存在壓制因素。輝瑞缺少動機。
最后，還有一個原因，就是此次新冠疫情重癥感染書驟增，大量病人涌入急診病房，以至于很多其它科室也不得不加入到呼吸重癥的治療當中，其中甚至出現婦科和兒科的病床用來住新冠肺炎患者。呼吸科和感染科對P藥也都只是“初見”，其它科室更是因為機理不同，理解起來雖然不說有千差萬別，但也有不小的障礙。
種種原因，造成現在很多臨床醫生雖然是新冠患者的直接救治方，但具體對于一款新藥的適應證、用藥禁忌、服藥細節、不良反應處理等等，完全做不到面面俱到。
這背后的一個宏觀原因，一方面還是“臨床診療”是一個很難被標準化的過程，需要因人而異，對癥下藥；另一方面，我國在診療標準化的路上，做的工作也不夠。
在醫藥代表進入中國之前，醫生要學習新藥知識，只能每年申請中華醫學會一年舉辦一次的用藥培訓會議，很多醫院的名額只有個位數。后來隨著制藥行業逐漸成熟，各種年度、季度學術論壇遍地，每家藥企也會牽頭去開科室會議，但這需要一家一家的去做，沒辦法在全國范圍內一勞永逸。
很多時候，一款創新藥物進醫保兩到三年后，在一些小地方的三甲醫院甚至看不到這款藥；不少像心血管、糖尿病等慢病領域的產品，用得最多的還是上個世紀的品種。
這是藥品流通領域的難題，也是醫療體制的歷史積弊。
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