山東省醫療保障局、山東省發展和改革委員會、山東省衛生健康委員會、山東省市場監督管理局近日聯合印發《山東省定點醫藥機構醫保信用評價辦法(試行)》(以下簡稱辦法)，明確醫保信用評級實行等級制管理，細分為A+至D-7個信用等級，對D、D-級實行重點監管。

醫保信用評級實行等級制管理，共設7個信用等級

定點醫藥機構醫保信用評級的內容主要包括，是否按照有關法律、政策規定和服務協議約定，履行自身權利及義務，按規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金等。醫療保障經辦機構或委托的第三方信用服務機構從協議履行、基金使用、醫藥服務、行業規范等方面對定點醫藥機構開展信用評級。

【資料圖】

辦法指出，定點醫藥機構醫保信用評級實行等級制管理，從高至低分為A+、A、B、C、C-、D、D-7個信用等級。

醫保信用評級基本分值1000分，在此基礎上，設置減分項、加分項兩類指標。醫保信用評級根據賦分標準，采用基準分遞增(減)、標桿最優、實際值中優等方法打分。

評價指標實行動態管理，根據工作安排或政策調整等，醫療保障行政部門可對下一評價周期的評價指標予以調整。

同一案件或一次檢查中，定點醫藥機構有多次同一評價指標扣分情形的，按一次(例)行為予以扣分，有兩種以上扣分情形的，扣分分值累計計算。

A+級的定點醫療機構降低日常現場檢查頻次

醫療保障部門根據評定信用等級情況，按照規定對不同信用等級的定點醫藥機構進行管理，將定點醫藥機構醫保信用評價與履約考核、監督檢查等相結合。

對評為A+級的定點醫療機構可按下列規定進行管理：年度醫保質量保證金按照協議履約考核結果支付;降低日常現場檢查頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查、專項檢查部署等進行監督檢查外，不另行對其開展檢查;連續兩年評定為A+的，第二個評定為A+的年度可免于現場檢查;通過醫療保障官方網站等公開平臺或其他媒體進行宣傳表揚;醫保評比表彰等予以適當傾斜;其他鼓勵性措施。

對評為A、B級的定點醫療機構可按下列規定進行管理：年度醫保質量保證金A級按照協議履約考核結果支付，B級以協議履約考核扣除金額為基數加扣5%;采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。

對評為A+級的定點零售藥店可按下列規定進行管理：降低日常現場檢查頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查、專項檢查部署進行監督檢查外，不另行對其開展現場檢查;連續兩年評定為A+的，第二個評定為A+的年度可免于現場檢查;通過醫療保障官方網站等公開平臺或其他媒體進行宣傳表揚;醫保評比表彰等予以適當傾斜;其他鼓勵性措施。

有嚴重弄虛作假行為的直接評為D級

對評為C、C-級的定點醫療機構可按下列規定進行管理：年度醫保質量保證金以協議履約考核扣除金額為基數C級加扣10%、C-級加扣15%;采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。

對評為D、D-級的定點醫療機構可按下列規定進行管理：年度醫保質量保證金以協議履約考核扣除金額為基數D級加扣20%、D-級加扣25%;對于年度清算超出總額控制部分不予分擔;列入重點監管對象，加大監管頻次，強化定點醫療機構服務人員身份核驗管理;由經辦機構暫停醫保服務協議，連續兩年被評為D、D-級的，解除服務協議。

對評為D、D-級的定點零售藥店可按下列規定進行管理：列入重點監管對象，加大監管頻次;強化定點零售藥店服務人員身份核驗管理;若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為D、D-級，則針對品牌下所有分店進行限期自查整改。

定點醫藥機構在信用等級評定中有嚴重弄虛作假行為的，在該評定年度內直接評定為D級。建立定點醫藥機構醫保信用重點監管制度，結合每年信用評價結果和醫保基金監管工作需要，對D級、D-級定點醫藥機構實行重點監管，依法依規實行聯合懲戒。

原標題：山東試行定點醫藥機構信用評分，連續兩年D、D-級解除服務協議

值班主任：田艷敏

作者：新黃河記者：趙璐