原發(fā)性骨質(zhì)疏松是一種與年齡息息相關(guān)的疾病。由于在疾病初期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，也被稱為「寂靜的疾病」或「靜悄悄的流行病」。骨質(zhì)疏松臨床最重要的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，也是老年患者致殘和致死的主要原因之一。國(guó)內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50 歲以上女性椎體骨折患病率約為 15%，80 歲以上女性椎體骨折患病率高達(dá) 36.6%。
但實(shí)際上，骨質(zhì)疏松癥是可防、可治的。其中，補(bǔ)充鈣劑和維生素 D 是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的中必不可少的環(huán)節(jié)之一。
那么，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用二者的有效性究竟如何?有沒(méi)有更有效的補(bǔ)鈣方式呢?今天，我們就來(lái)聊一聊「補(bǔ)鈣和骨質(zhì)疏松那些事」。
如何快速評(píng)估骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)?
通常，出現(xiàn)以下癥狀也同樣需要引起重視，可能提示著骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，包括全身骨痛及乏力、脊柱變形、身材縮短，甚至骨折等。
或者，也可以使用國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題，根據(jù)患者簡(jiǎn)單病史，進(jìn)行快速評(píng)估。其中任一問(wèn)題回答為「是」，即為陽(yáng)性，提示存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，建議及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行骨密度檢查。
是否成年后因?yàn)檩p摔骨折過(guò)?
是否經(jīng)常跌倒(去年超過(guò)一次)，或因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒?
40 歲后的身高是否減少超過(guò) 3 cm 以上?
是否體質(zhì)量過(guò)輕?(或 BMI 值小于 19 kg/m2)
是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月?
是否患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?
是否被診斷出有甲亢或甲旁亢，I 型糖尿病，克羅恩病或乳糜瀉等腸胃疾病或營(yíng)養(yǎng)不良?
女士回答：是否在 45 歲以前就停經(jīng)?
女士回答：除了懷孕、絕經(jīng)或子宮切除外，是否曾停經(jīng)超過(guò) 12 個(gè)月?
女士回答：是否在 50 歲前切除卵巢又沒(méi)有服用雌/孕激素補(bǔ)充劑?
男性回答：是否出現(xiàn)過(guò)陽(yáng)痿、性欲減退或其他雄激素過(guò)低的相關(guān)癥狀?
是否經(jīng)常大量飲酒?(每天引用超過(guò)兩單位的乙醇，相當(dāng)于啤酒一斤，葡萄酒三兩或烈性酒一兩)
目前習(xí)慣吸煙或曾經(jīng)吸煙?
每天運(yùn)動(dòng)量少于 30 分鐘?(包括做家務(wù)，走路，跑步等)
是否不能食用乳制品，又沒(méi)有服用鈣片?
每天從事戶外活動(dòng)時(shí)間是否少于 10 分鐘，有又沒(méi)有服用維生素 D?
老年骨質(zhì)疏松治療三板斧：生活方式、骨營(yíng)養(yǎng)劑、藥物
造成老年性骨質(zhì)疏松的原因是多方面的：一來(lái)隨著年齡增加會(huì)造成骨重建失衡，骨吸收 / 骨形成比值升高，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)行性骨丟失;二來(lái)增齡和雌激素缺乏，還會(huì)使得免疫系統(tǒng)持續(xù)處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而刺激破骨細(xì)胞、抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。此外，老年人常見(jiàn)維生素 D 缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，也會(huì)導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換率的加速和骨丟失。
因此，要改善患者鈣水平，生活方式調(diào)整是最基礎(chǔ)的，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、均衡膳食、每日進(jìn)行充足的日照、進(jìn)行有規(guī)律且強(qiáng)度合適的運(yùn)動(dòng)等。另外，戒煙、限酒等也是保證骨健康的要素。
對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，有效補(bǔ)鈣還需要適當(dāng)補(bǔ)充骨健康營(yíng)養(yǎng)劑，鈣與維生素 D 的充足攝入是維持老年人骨健康的關(guān)鍵。根據(jù)《2013 版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》建議，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000 ～1200 mg;用于骨質(zhì)疏松癥防治的維生素 D 劑量可為 800～1200 IU/d。
對(duì)于已經(jīng)確診為骨質(zhì)疏松的患者，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中，推薦了以下多個(gè)種類的抗骨質(zhì)疏松的藥物。
老年人補(bǔ)鈣難：依從性差、共病多，如何破解?
但由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于老年人及絕經(jīng)后的婦女，在臨床實(shí)踐中，補(bǔ)鈣治療還需要考慮老年患者的特殊性。
特殊性一，依從性差。
日常生活中，我們常常聽(tīng)到老人們說(shuō)忘記自己吃藥，或者吃藥不規(guī)律等，其實(shí)這些都是依從性差的表現(xiàn)。尤其對(duì)于患有慢性疾病的老年人而言，他們往往需要長(zhǎng)期服藥以達(dá)到良好的治療效果，但是較差的依從性卻會(huì)直接影響到治療效果。
在一項(xiàng)針對(duì) 209 例年齡 ≥ 65 歲的老年人的用藥依從性的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在為期 15 個(gè)月的調(diào)查中，27.3% 的收治于北京協(xié)和醫(yī)院的老年示范病房的患者未能遵醫(yī)囑用藥，并且該文得出結(jié)論表明，老年患者的慢病是患者依從性差的一大重要因素。而用藥依從性差甚至已經(jīng)成了一種全球性問(wèn)題，WHO 報(bào)道表明，發(fā)達(dá)國(guó)家中慢性病的用藥依從性僅 50%。
骨質(zhì)疏松癥也是骨代謝方面的慢性病之一，因而，老年人鈣的攝入需要很好的依從性來(lái)達(dá)到理想的治療效果。口服類的鈣劑有較大可能導(dǎo)致依從性的下降，但規(guī)律按時(shí)地使用注射劑則可以改善這個(gè)問(wèn)題，并且由于注射劑的劑量準(zhǔn)確，應(yīng)用注射劑能更好的控制鈣的精準(zhǔn)攝入。
一項(xiàng)利用注射劑葡萄糖酸鈣聯(lián)合維生素 D 和骨肽輔助治療的臨床調(diào)查，對(duì)比了 ① 常規(guī)治療：口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物 + 口服鈣劑 600 mg/d，每 2 周肌肉注射維生素 D 5 mg，連用(6～8)周;② 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用注射用骨肽 50 mg + 注射劑劑型的葡萄糖酸鈣，1 次 / 日，按病情治療 1～2 療程(15～30 天/療程)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為 89.3%，對(duì)照組為 64.3%(P < 0.05)。總的來(lái)說(shuō)，注射劑劑型的葡萄糖酸鈣能夠從某種程度規(guī)律患者的鈣攝入，從而提高患者用藥依從性。
特殊性二，共病多。
生活中，老年人通常不僅患有骨質(zhì)疏松癥，常常還合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、性腺功能減退癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病或者同時(shí)有服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、過(guò)量的抗甲狀腺激素等藥物的情況，這些因素同樣會(huì)影響老年人的骨代謝。
因此，對(duì)于合并多種疾病的患者，如何正確有效補(bǔ)鈣，也是醫(yī)生們需要關(guān)注的重點(diǎn)。
比如，普通口服類鈣劑在使用中往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)包括腹瀉等在內(nèi)的消化道不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者依從性差，用藥時(shí)心理負(fù)擔(dān)重等情況。這種情況通過(guò)改變用藥劑型可能就能改善。有研究證實(shí)，注射用葡萄糖酸鈣可以避免這些消化道不良反應(yīng)，并且靜滴給藥還可迅速改善機(jī)體的缺鈣情況。
在注射劑選擇上，可以選擇非過(guò)飽和溶液，即葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液(100 mL 含葡萄糖酸鈣 1 g 與氯化鈉 0.9 g)。這是因?yàn)椋咸烟撬徕}是《澄明度檢查細(xì)則和判斷標(biāo)準(zhǔn)》中列出的特殊品種，水的溶解度并不高，因此，在儲(chǔ)存或生產(chǎn)過(guò)程中，非常容易析出白色結(jié)晶而檢測(cè)不合格，從而對(duì)用藥安全或產(chǎn)品穩(wěn)定產(chǎn)生嚴(yán)重影響;而非過(guò)飽和溶液，質(zhì)量穩(wěn)定，易儲(chǔ)存，無(wú)結(jié)晶;與人體等滲，可以直接靜注，使用方便，更加安全。
最后，仍需引起關(guān)注的是，補(bǔ)鈣過(guò)量同樣會(huì)引起不良的后果。因此，在臨床應(yīng)用鈣劑和維生素 D 制劑時(shí)，還應(yīng)注意個(gè)體的差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度，并且應(yīng)做好相應(yīng)的隨訪，包括評(píng)估患者的依從性、骨密度、骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)的檢測(cè)及進(jìn)行脊椎影像學(xué)檢查等。
小結(jié)
鈣是人體中含量最豐富的礦物質(zhì)，約 99% 的鈣都儲(chǔ)存在骨骼中。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的鈣的流失越來(lái)越嚴(yán)重，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥就悄無(wú)聲息的發(fā)生了，而絕大多數(shù)患者一直到發(fā)生骨折后，才會(huì)發(fā)現(xiàn)自己患有骨質(zhì)疏松癥，引起老年人身體和心理的雙重負(fù)擔(dān)。因此，既要在日常生活中重視對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防，又要積極改善自己的生活方式，適量的補(bǔ)鈣，才能保證健康骨骼，真正有效地防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松。
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