將樂縣總醫院主任醫師（左二）下鄉巡診，對村民進行健康檢查。

“血脂、肝功恢復得很不錯，要堅持吃藥……”得知福建省尤溪縣總醫院內一科主任醫師、科室主任林興三到鎮醫院坐診，經歷了兩次心臟搭橋手術的林景潭一大早就去復診。“不用去縣城，在鎮里就能有高水平的專家看病，真是太方便了。”今年66歲的林景潭很是感慨。

為實現“小病不出村，大病少出縣”，解決醫療資源難以下沉等問題，2017年，福建省三明市尤溪縣開始實施以組建總醫院為標志的緊密型醫共體改革，通過實施縣域公立醫療機構一體化，打造管理、責任、利益、服務“四位一體”的工作聯盟，有效緩解了群眾看病難、看病貴等難題。

尤溪縣是三明市醫共體改革的一個縮影。自2017年以來，三明市以組建總醫院為載體，以改革醫保支付方式為切入點，以夯實基層網點為抓手，全面建設緊密型醫共體，推動優質醫療資源下沉基層，為群眾提供全方位全生命周期的高質量衛生與健康服務。

打破三大壁壘

優化醫療資源配置

“改革前，與全國許多地區一樣，三明市存在看病難、看病貴，醫療資源分布不均衡、流動不順暢、就醫秩序不合理等一系列問題。”三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆說。

三明是山區農業市，約250萬總人口分布在11個縣（市、區），多數縣域規模小、人口少，為實現分級診療、資源下沉，圍繞優化資源配置這一主線，三明市在三個方面進行了深入探索和突破。

打破橫向壁壘。每個縣整合縣綜合醫院和中醫院，組建一個總醫院，實行一套班子兩塊牌子和黨委領導下的總院長負責制。在整合總醫院內部科室過程中，做強外科、兒科、婦科、重癥醫學科等，做特中醫骨科、康復理療科等科室，提高綜合服務能力。2017年底，全市共組建縣級總醫院10個、市區緊密型醫聯體2個。

打破縱向壁壘。把鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心整合為總醫院分院，并在人口達1000人以上的行政村延伸成立村衛生所，通過設立遠程醫療診斷等平臺，逐步實現檢驗、影像資源共享、結果互認。2021年，全市累計開展雙向轉診8.2萬例，各總醫院向醫聯體內基層醫療機構提供心電診斷超19萬人次、臨床檢驗診斷超15萬人次。據統計，全市僅縣級以上醫院“十三五”學科建設所需的MRI（醫用磁共振成像設備），就節約政府資金1.2億元。

打破資源壁壘。組織總醫院醫務科（部）、護理部等，定期下鄉檢查，持續改進醫療護理質量。建立醫師定期駐鄉駐村制度，醫生到基層服務的時間和成效與收入掛鉤。在病種下沉上，合理確定縣鄉村三級醫療機構診療病種目錄，目前，市縣級醫院下沉病種達11個。例如疝修補手術，在縣級總醫院花費約4794元，在鄉鎮衛生院花費約2702元，有效地引導群眾到基層就醫。

轉變服務模式

發揮醫保杠桿作用

“您好，是羅國炬嗎？我是縣總院慢性病健康管理中心護士，系統顯示您早上的血壓達到164/106毫米汞柱，有感覺到不舒服嗎？”尤溪縣總醫院內一科值班護士周曉芳看到慢性病一體化健康管理信息平臺上1名慢性病患者顯示“紅標”，立即打電話詢問詳細情況，指導盡快就診。

變被動服務為主動服務。2018年以來，尤溪縣把打好慢性病一體化管理攻堅戰作為深化醫共體改革的重要舉措，在所有二級以上公立醫院開設特殊病種便民門診，在基層醫療衛生機構為常見的6個病種慢性病患者免費提供39個（種）基本藥物，持續強化慢性病一體化管理力度。政策實施以來，免費為慢性病患者提供基本藥物213萬人次、報銷3346萬元。

醫藥費是否能下降？“看專家”“看好病”是不是可以更便捷些？圍繞群眾最為關心的問題，從2017年起，三明市針對總醫院上下聯動不夠緊密等問題，以醫保打包支付為紐帶，建立“總額包干、超支不補、結余留用”機制，改變過去根據醫療服務量撥付醫保基金的做法，每年初給每個縣總醫院確定醫保基金包干總額，明確健康促進經費可從醫療機構成本中列支。2021年，全市醫保基金包干總額約29.5億元，增長5.4％。同時，連同財政補助和基本公共衛生經費等，一同捆綁給總醫院統籌使用，促使縣鄉村所有醫療衛生機構由過去的競爭對手變成“一家人”。

怎樣才能切實做到“同病、同治、同質、同價”？2017年，三明市被國家列為全國按疾病診斷相關分組（DRG）改革試點城市，在全國率先實行按組收付費改革。做到把病種結算范圍擴大到個人自付部分，不設起付線，不分醫保目錄內外，在治療前就明確病種支付標準和報銷比例。

為進一步深化疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革，不增加老百姓就醫負擔，對患者實際發生醫療費用低于病種分組收費標準的部分，老百姓只需按實際費用的相應比例支付，差額部分由醫保基金承擔。2021年按疾病診斷相關分組收付費結算達81％，節約醫療費用約6770萬元，讓百姓有了更多的獲得感。

夯實基層“網底”

助推分級診療落實

“分級診療的薄弱環節是基層網點不足，這是農民不得不舍近求遠、到縣里看病的主要原因。”三明市衛生健康委主任王盛雄說。

為方便村民在家門口就醫，從2016年起，三明市大力推進鄉鎮衛生院在行政村設立衛生所，由鄉鎮衛生院負責村醫的管理，每年實行目標責任制考核，2021年完成鄉村醫生規范化培訓2156人。為解決村醫的后顧之憂，三明市還建立了村醫養老保險制度，為村醫購買養老保險，筑牢農村醫療衛生服務“網底”。

截至去年底，三明市注冊全科醫生已增加至1028名，每萬人擁有注冊全科醫生數提高到4.13名，居全省首位。同時，針對農民在村衛生所醫保報銷不方便的問題，近年來市里不斷加大硬件投入，截至目前，共有一體化村衛生所1253個。針對農民在村衛生所醫保報銷不方便的問題，還在一體化村所開通了醫保報銷。

探索建立疾病預防、醫療救治、健康管理“三位一體”的醫防協同服務新機制，不斷加大懂預防、懂治療、能應急、能常態的復合型醫學人才培養力度。2021年，三明市共制作386個精品課件上傳“市級健康教育云講座”平臺，舉辦健康科普網絡直播26期，在線觀看110余萬人次，僅市本級就開展了47期醫防互訓班，3500余人次參訓。

為讓基層醫療機構能留住醫療人才，按照“一類公益，二類保障”的原則，三明市從鄉鎮衛生院內部人事分配制度改革入手，突破身份限制，實行同工同酬。2021年，通過實施公立醫療機構薪酬制度完善工程，逐步縮小市、縣兩級醫院薪酬差距。將年薪制實施范圍擴大到公立基層醫療衛生機構和公辦村衛生所，基本年薪總額的核定不區分醫院等級。

“人均預期壽命由2010年的75.29歲，提高至2020年的80.02歲。”王盛雄說，“通過組建總醫院，推進優質醫療資源下沉，讓老百姓在家門口看病享受一級醫院的報銷標準，二級醫院的醫療服務，群眾的獲得感越來越強，三明市緊密型醫共體改革取得了階段性成效。”（農民日報·中國農網記者　蔡茂楷）