將樂縣總醫(yī)院主任醫(yī)師（左二）下鄉(xiāng)巡診，對村民進(jìn)行健康檢查。
“血脂、肝功恢復(fù)得很不錯，要堅(jiān)持吃藥……”得知福建省尤溪縣總醫(yī)院內(nèi)一科主任醫(yī)師、科室主任林興三到鎮(zhèn)醫(yī)院坐診，經(jīng)歷了兩次心臟搭橋手術(shù)的林景潭一大早就去復(fù)診。“不用去縣城，在鎮(zhèn)里就能有高水平的專家看病，真是太方便了。”今年66歲的林景潭很是感慨。
為實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病少出縣”，解決醫(yī)療資源難以下沉等問題，2017年，福建省三明市尤溪縣開始實(shí)施以組建總醫(yī)院為標(biāo)志的緊密型醫(yī)共體改革，通過實(shí)施縣域公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化，打造管理、責(zé)任、利益、服務(wù)“四位一體”的工作聯(lián)盟，有效緩解了群眾看病難、看病貴等難題。
尤溪縣是三明市醫(yī)共體改革的一個縮影。自2017年以來，三明市以組建總醫(yī)院為載體，以改革醫(yī)保支付方式為切入點(diǎn)，以夯實(shí)基層網(wǎng)點(diǎn)為抓手，全面建設(shè)緊密型醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，為群眾提供全方位全生命周期的高質(zhì)量衛(wèi)生與健康服務(wù)。
打破三大壁壘
優(yōu)化醫(yī)療資源配置
“改革前，與全國許多地區(qū)一樣，三明市存在看病難、看病貴，醫(yī)療資源分布不均衡、流動不順暢、就醫(yī)秩序不合理等一系列問題。”三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆說。
三明是山區(qū)農(nóng)業(yè)市，約250萬總?cè)丝诜植荚?1個縣（市、區(qū)），多數(shù)縣域規(guī)模小、人口少，為實(shí)現(xiàn)分級診療、資源下沉，圍繞優(yōu)化資源配置這一主線，三明市在三個方面進(jìn)行了深入探索和突破。
打破橫向壁壘。每個縣整合縣綜合醫(yī)院和中醫(yī)院，組建一個總醫(yī)院，實(shí)行一套班子兩塊牌子和黨委領(lǐng)導(dǎo)下的總院長負(fù)責(zé)制。在整合總醫(yī)院內(nèi)部科室過程中，做強(qiáng)外科、兒科、婦科、重癥醫(yī)學(xué)科等，做特中醫(yī)骨科、康復(fù)理療科等科室，提高綜合服務(wù)能力。2017年底，全市共組建縣級總醫(yī)院10個、市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體2個。
打破縱向壁壘。把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合為總醫(yī)院分院，并在人口達(dá)1000人以上的行政村延伸成立村衛(wèi)生所，通過設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷等平臺，逐步實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)、影像資源共享、結(jié)果互認(rèn)。2021年，全市累計(jì)開展雙向轉(zhuǎn)診8.2萬例，各總醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供心電診斷超19萬人次、臨床檢驗(yàn)診斷超15萬人次。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市僅縣級以上醫(yī)院“十三五”學(xué)科建設(shè)所需的MRI（醫(yī)用磁共振成像設(shè)備），就節(jié)約政府資金1.2億元。
打破資源壁壘。組織總醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（部）、護(hù)理部等，定期下鄉(xiāng)檢查，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。建立醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，醫(yī)生到基層服務(wù)的時間和成效與收入掛鉤。在病種下沉上，合理確定縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種目錄，目前，市縣級醫(yī)院下沉病種達(dá)11個。例如疝修補(bǔ)手術(shù)，在縣級總醫(yī)院花費(fèi)約4794元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費(fèi)約2702元，有效地引導(dǎo)群眾到基層就醫(yī)。
轉(zhuǎn)變服務(wù)模式
發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用
“您好，是羅國炬嗎？我是縣總院慢性病健康管理中心護(hù)士，系統(tǒng)顯示您早上的血壓達(dá)到164/106毫米汞柱，有感覺到不舒服嗎？”尤溪縣總醫(yī)院內(nèi)一科值班護(hù)士周曉芳看到慢性病一體化健康管理信息平臺上1名慢性病患者顯示“紅標(biāo)”，立即打電話詢問詳細(xì)情況，指導(dǎo)盡快就診。
變被動服務(wù)為主動服務(wù)。2018年以來，尤溪縣把打好慢性病一體化管理攻堅(jiān)戰(zhàn)作為深化醫(yī)共體改革的重要舉措，在所有二級以上公立醫(yī)院開設(shè)特殊病種便民門診，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為常見的6個病種慢性病患者免費(fèi)提供39個（種）基本藥物，持續(xù)強(qiáng)化慢性病一體化管理力度。政策實(shí)施以來，免費(fèi)為慢性病患者提供基本藥物213萬人次、報(bào)銷3346萬元。
醫(yī)藥費(fèi)是否能下降？“看專家”“看好病”是不是可以更便捷些？圍繞群眾最為關(guān)心的問題，從2017年起，三明市針對總醫(yī)院上下聯(lián)動不夠緊密等問題，以醫(yī)保打包支付為紐帶，建立“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”機(jī)制，改變過去根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量撥付醫(yī)保基金的做法，每年初給每個縣總醫(yī)院確定醫(yī)保基金包干總額，明確健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)可從醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本中列支。2021年，全市醫(yī)保基金包干總額約29.5億元，增長5.4％。同時，連同財(cái)政補(bǔ)助和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等，一同捆綁給總醫(yī)院統(tǒng)籌使用，促使縣鄉(xiāng)村所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由過去的競爭對手變成“一家人”。
怎樣才能切實(shí)做到“同病、同治、同質(zhì)、同價”？2017年，三明市被國家列為全國按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）改革試點(diǎn)城市，在全國率先實(shí)行按組收付費(fèi)改革。做到把病種結(jié)算范圍擴(kuò)大到個人自付部分，不設(shè)起付線，不分醫(yī)保目錄內(nèi)外，在治療前就明確病種支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。
為進(jìn)一步深化疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革，不增加老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，對患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于病種分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，老百姓只需按實(shí)際費(fèi)用的相應(yīng)比例支付，差額部分由醫(yī)保基金承擔(dān)。2021年按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)結(jié)算達(dá)81％，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約6770萬元，讓百姓有了更多的獲得感。
夯實(shí)基層“網(wǎng)底”
助推分級診療落實(shí)
“分級診療的薄弱環(huán)節(jié)是基層網(wǎng)點(diǎn)不足，這是農(nóng)民不得不舍近求遠(yuǎn)、到縣里看病的主要原因。”三明市衛(wèi)生健康委主任王盛雄說。
為方便村民在家門口就醫(yī)，從2016年起，三明市大力推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立衛(wèi)生所，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村醫(yī)的管理，每年實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制考核，2021年完成鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)2156人。為解決村醫(yī)的后顧之憂，三明市還建立了村醫(yī)養(yǎng)老保險制度，為村醫(yī)購買養(yǎng)老保險，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”。
截至去年底，三明市注冊全科醫(yī)生已增加至1028名，每萬人擁有注冊全科醫(yī)生數(shù)提高到4.13名，居全省首位。同時，針對農(nóng)民在村衛(wèi)生所醫(yī)保報(bào)銷不方便的問題，近年來市里不斷加大硬件投入，截至目前，共有一體化村衛(wèi)生所1253個。針對農(nóng)民在村衛(wèi)生所醫(yī)保報(bào)銷不方便的問題，還在一體化村所開通了醫(yī)保報(bào)銷。
探索建立疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”的醫(yī)防協(xié)同服務(wù)新機(jī)制，不斷加大懂預(yù)防、懂治療、能應(yīng)急、能常態(tài)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度。2021年，三明市共制作386個精品課件上傳“市級健康教育云講座”平臺，舉辦健康科普網(wǎng)絡(luò)直播26期，在線觀看110余萬人次，僅市本級就開展了47期醫(yī)防互訓(xùn)班，3500余人次參訓(xùn)。
為讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能留住醫(yī)療人才，按照“一類公益，二類保障”的原則，三明市從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部人事分配制度改革入手，突破身份限制，實(shí)行同工同酬。2021年，通過實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度完善工程，逐步縮小市、縣兩級醫(yī)院薪酬差距。將年薪制實(shí)施范圍擴(kuò)大到公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公辦村衛(wèi)生所，基本年薪總額的核定不區(qū)分醫(yī)院等級。
“人均預(yù)期壽命由2010年的75.29歲，提高至2020年的80.02歲。”王盛雄說，“通過組建總醫(yī)院，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓老百姓在家門口看病享受一級醫(yī)院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，群眾的獲得感越來越強(qiáng)，三明市緊密型醫(yī)共體改革取得了階段性成效。”（農(nóng)民日報(bào)·中國農(nóng)網(wǎng)記者 蔡茂楷）
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