中國的公立醫(yī)院在經(jīng)歷一場不愿回首的非典型性消耗后，三年的“戰(zhàn)時狀態(tài)”正逐漸走向終結(jié)。
【資料圖】
春節(jié)后，隨著大規(guī)模感染海嘯的緩慢退去，那些被呼吸科患者充斥的各個科室，正重歸正軌，開始接診本專業(yè)患者。
但數(shù)月感染潮、重癥潮的壓力過境，曾經(jīng)被拋之腦后的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賬，重新回到醫(yī)院管理者、總會計(jì)師們的視野。
一切平靜了，醫(yī)院能回到過去的診療工作和運(yùn)營中了嗎？
回望過去近3年，公立醫(yī)院經(jīng)營危機(jī)頻現(xiàn)。
2021年6月，樂山市第四人民醫(yī)院正式關(guān)閉，河南省省立醫(yī)院被凍結(jié)存款、扣押財(cái)產(chǎn)，債務(wù)高達(dá)3.4億元；3月，山東省89家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)欠繳醫(yī)藥企業(yè)藥款被通報；2020年12月，桐柏縣人民醫(yī)院被曝于當(dāng)月突然辭退大批醫(yī)護(hù)人員，還拖欠工資……
回望過去近3個月，從人流來看，感染高峰打破了諸多公立醫(yī)院近三年來“低患者流量”的慘淡，病人涌入醫(yī)院，整個醫(yī)療體系遭受著前所未有的高飽和沖擊；但從醫(yī)院運(yùn)營的角度來看，成倍增加的肺炎患者并未給公立醫(yī)院的運(yùn)營帶來好消息。
與想象不同，過多的肺炎患者涌入公立醫(yī)院，甚至對醫(yī)院的經(jīng)營情況產(chǎn)生了“干擾”，醫(yī)院無法快速“回血”——尤其對以三四級手術(shù)為主要收入來源的大型三甲公立醫(yī)院來說，肺炎患者的診療帶來的更多是社會效益。
公立醫(yī)院的日子，依舊艱難。
新年伊始，當(dāng)逐漸進(jìn)入“后疫情時代”，有醫(yī)院，過去三年被消耗的家底、欠下的經(jīng)濟(jì)賬和負(fù)債，要怎么還？
有醫(yī)院，從“保證生存”再重新轉(zhuǎn)向“高質(zhì)量發(fā)展”，有沒有失去發(fā)展機(jī)會，還能否掉頭？
有醫(yī)院，過去三年因社會流動緩慢，而未被上級醫(yī)院虹吸走的患者，還能否把他們留住？
在“行業(yè)春天”來臨之前，公立醫(yī)院的秩序重建之路還有很長。
新冠患者大量涌入醫(yī)院，醫(yī)院“回血”了嗎？
在感染高峰期，大部分醫(yī)院的診療量都經(jīng)歷了爆發(fā)性增長，但工作量和支出增加的同時，不少醫(yī)院的經(jīng)營卻變得雪上加霜。
業(yè)內(nèi)資深醫(yī)管專家告訴八點(diǎn)健聞，在這段時間，越是大三甲醫(yī)院，經(jīng)營受到的影響越大；因?yàn)閷τ谶@些醫(yī)院來說，三四級手術(shù)才是主要收入來源，而非基礎(chǔ)診療。
根據(jù)他的調(diào)研，2022年12月的感染高峰期間，不含藥品費(fèi)，上海部分三甲醫(yī)院的收入下降31%-35%；湖北、廣東有三甲醫(yī)院收入降低35%、25%；湖南部分三甲醫(yī)院的收入則降低了23%-25%。
江蘇省某三級醫(yī)院院長黃文山直接告訴八點(diǎn)健聞，“全院都是肺炎病人的情況下，哪個醫(yī)院賺錢？除非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，一般的大醫(yī)院都是虧的。這時體現(xiàn)的是醫(yī)院的公益性，沒有三級醫(yī)院會考慮賺錢。”
平日，肺炎患者多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或門診治療；他所在醫(yī)院的主要收入來自三四級手術(shù)，或急危重患者的救治，很少收病毒性肺炎患者入院；然而在感染高峰期，住院患者中肺炎患者的比例最高超過80%，雖然單看治療方面可以做到收支平衡，但在疊加大幅上升的人力成本后，醫(yī)院整體虧損。
不過在他看來，“醫(yī)護(hù)人員帶病奮不顧身，加班加點(diǎn)超負(fù)荷工作，自身的健康風(fēng)險，無法用經(jīng)濟(jì)衡量，醫(yī)院經(jīng)營虧損根本不值一提。”
而在DRGs支付改革推行的當(dāng)下，不少醫(yī)院發(fā)現(xiàn)當(dāng)“全院變成呼吸科”時，這種單病種付費(fèi)的支付方式失靈了。
浙江省某三甲醫(yī)院的ICU主任告訴八點(diǎn)健聞，“在感染高峰期，全國醫(yī)院都處于混亂狀態(tài)，如果還按DRGs付費(fèi)，醫(yī)生都不愿意干。醫(yī)保部門在眼下的時間點(diǎn)，都會有一定程度的退讓。醫(yī)院目前先按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，等過了非常時期再說。新冠患者先按之前的支付政策，等后期財(cái)政支持方案出臺后，再相應(yīng)補(bǔ)還給患者”
一位浙江省某三甲醫(yī)院肝移植科的醫(yī)生則表示，科室醫(yī)生目前不需要填寫DRGs病案首頁，等之后再結(jié)算。
八點(diǎn)健聞了解到，不少醫(yī)院目前暫時采用了項(xiàng)目付費(fèi)的方式，捱過這個非常時期，再考慮醫(yī)保結(jié)算問題。
廣州艾力彼醫(yī)院管理中心（GAHA）主任莊一強(qiáng)博士告訴八點(diǎn)健聞，對醫(yī)院來說，救治新冠患者不是算經(jīng)濟(jì)賬的問題，是體現(xiàn)公益性的時刻。在放開后的這段疫情“急性爆發(fā)期”，醫(yī)院沒什么錢可賺，只能是“兵來將擋，水來土囤，把危急關(guān)頭渡過去”。
跌宕起伏的三年
從2018年開始，每隔兩年，艾力彼團(tuán)隊(duì)都會對全國醫(yī)院的運(yùn)營情況做一次調(diào)查。
莊一強(qiáng)用幾個短句生動勾勒出疫情三年的樣貌：2020年應(yīng)該被形容為“突如其來”， 2021年是“忙中偷閑，有點(diǎn)小陽春的樣子”，2022年則是“窮于應(yīng)付、猝不及防”。
疫情對醫(yī)院的影響，首先表現(xiàn)為新冠外疾病診療量的急劇下降。據(jù)艾力彼團(tuán)隊(duì)的調(diào)研結(jié)果，2020年，醫(yī)院的工作量平均下降到2019年的80%，2021年大概恢復(fù)到90%；2022年，疫情爆發(fā)區(qū)的醫(yī)院工作量再次下降到疫情前的50%，極端的大概只有30%。
北方某一線城市三甲醫(yī)院2020年的運(yùn)營數(shù)據(jù)和艾力彼團(tuán)隊(duì)的調(diào)研結(jié)果基本相符。
“第一年真的就讓疫情給打懵了”，該院總會計(jì)師李秦川（化名）回憶。當(dāng)年，疫情防控是最主要的任務(wù)，受到封控、醫(yī)護(hù)外出支援等諸多情況的影響，他所在醫(yī)院的工作量只有2019年的70%，這是他們在疫情三年間唯一的虧損年，“主要就是因?yàn)楣ぷ髁肯陆盗恕薄?/p>
而在新冠感染病例較少的城市，疫情對當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和醫(yī)療的影響相對較小，三年來醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為正，影響主要體現(xiàn)在業(yè)務(wù)收入增速。
貴州某三甲醫(yī)院院長周林（化名）告訴八點(diǎn)健聞，在疫情前，他所在醫(yī)院年度業(yè)務(wù)收入的增速保持在10%以上，撇開疫情影響不顯著的2020年，2021年、2022年分別降至8.2%、4.2%左右。
疫情期間，除了診療量下降，醫(yī)院還要承擔(dān)繁重的疫情防控工作，這導(dǎo)致人力資源分散、支出增加。建發(fā)熱門診、方艙醫(yī)院，擴(kuò)容病房，購買防疫物資，增加設(shè)備，抽調(diào)醫(yī)護(hù)到隔離點(diǎn)、核酸點(diǎn)、對外支援，甚至壓縮合并病區(qū)……這些物資和人力支出都需要醫(yī)院暫時墊付。幸運(yùn)的是，這些對周林所在醫(yī)院而言，“都還在可承受范圍內(nèi)”。
“太多的人力投入（在疫情防控）了，但在防感染和疫情防控方面是不能算計(jì)成本的。”李秦川告訴八點(diǎn)健聞，疫情期間，醫(yī)院在成本支出方面沒有太大的結(jié)構(gòu)性變化，相對于人力成本，防控物資都是小頭。
他坦言，疫情期間的成本預(yù)算經(jīng)常被疫情的變化和防控的政策“打破”，沒法按照常規(guī)的預(yù)算走。例如2022年中旬，當(dāng)?shù)卣筢t(yī)院核酸檢測量到達(dá)日均三萬管，這時就要大量購買PCR儀，不單要調(diào)整，還得要快，“今年隨時都有緊急情況，有一個月我最長在醫(yī)院住了20多天”。
除了診療量下降帶來的收入下降，莊一強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革帶來的“藥品耗材零加成”是另一疊加效應(yīng)。2020年至今醫(yī)保支付制度改革持續(xù)進(jìn)行，醫(yī)院原本的藥品和耗材收入減少，醫(yī)療服務(wù)價格卻沒有及時調(diào)整到位。這讓醫(yī)院的收入進(jìn)一步縮窄。
收入下降，支出增加，大量醫(yī)院只有靠疫情前的盈余苦苦堅(jiān)持。
北京一家三甲醫(yī)院的管理層無奈地表示，疫情期間，醫(yī)院的成本總額沒有發(fā)生太大改變，下降的是人均收入，“但大家也都理解，我就覺得大家真不容易，全國都不容易。”
2022年7月6日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》顯示，2020年，753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，較2019年增加25.89%；全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，較2019年下降3.6%。
“家底厚”的醫(yī)院尚可維持，少量“家底薄”又貸款無門的醫(yī)院只得倒閉。
倒閉發(fā)生在2020年，從家底薄的二級醫(yī)院開始；2022年燃燒到一些大的民營，醫(yī)院普遍感到，無論大小，苦撐下日子越來越難過了。
面對經(jīng)營壓力，各個公立醫(yī)院也在想辦法。
李秦川告訴八點(diǎn)健聞，兩年來，他所在的醫(yī)院建立了一整套常態(tài)化疫情防控的工作流程和責(zé)任機(jī)制，從未關(guān)門停診。2021年，醫(yī)院工作量恢復(fù)到2019年的80%至90%，2022年基本與2019年持平。
在放開后的兩周內(nèi)，由于醫(yī)護(hù)人員大面積感染，人手不足，無法再大量收治病人，醫(yī)院的工作量再次大幅下降。
但這都是一時的，“因?yàn)榉砰_之后醫(yī)院很快就能回歸正常的軌道。不能以這段特殊時期的狀況定義放開之后的情況。”
2023年會比2022年更好嗎？
三年疫情管控落幕，兵荒馬亂的戰(zhàn)時狀態(tài)結(jié)束了。想到2023年，大部分醫(yī)院管理者都感到樂觀。
在李秦川看來，挺過放開后的疫情爆發(fā)期，恢復(fù)起來會很快。目前所有診療流程都已恢復(fù)正常，他對2023年有信心，“短時間的影響是很小的，2023年（的服務(wù)量）應(yīng)該能超過2019年”。
周林同樣認(rèn)為，從營收來講，2023年應(yīng)該會比2022年好。“放開后，最難的是醫(yī)護(hù)人員大規(guī)模感染的一周，但挺過去就過去了，由于政府部門提前調(diào)度，各單位加強(qiáng)準(zhǔn)備，重癥潮在承受范圍之內(nèi)，死亡率也不算高，沒有出現(xiàn)醫(yī)療擠兌，這已經(jīng)好于預(yù)期。”
他認(rèn)為彌補(bǔ)疫情暴露出來的短板是2023年的一個重要任務(wù)，比如當(dāng)前急需的藥品儲備，重癥病房相關(guān)設(shè)備的配備，尤其是醫(yī)護(hù)人員危重癥理念的提升和技術(shù)培訓(xùn)。“當(dāng)然這需要一些資金，希望各級財(cái)政能給予支持。”
就黃文山觀察，春節(jié)后，醫(yī)院的日常診療基本都恢復(fù)了，“大家都感覺到輕松了”，專業(yè)部門可以多一點(diǎn)空間發(fā)揮主觀能動性。他唯一心疼的是，“新添的許多設(shè)施、設(shè)備未來都不知道該如何處理。”
而對一些省級、地市級的龍頭醫(yī)院醫(yī)院來說，2023年可能也有異常的挑戰(zhàn)。
業(yè)內(nèi)一位資深醫(yī)管專家認(rèn)為，過去三年人口流動性較差，很多原想去省會城市、或北上廣等大三甲醫(yī)院看病的患者，被迫留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，這給一些地方龍頭醫(yī)院帶來了很大的發(fā)展機(jī)會。而當(dāng)社會秩序重新恢復(fù)，人口流動起來，患者又可以跨區(qū)域流動、自由就醫(yī)了。本地龍頭醫(yī)院如何留住疫情防控時積累的患者，防止被頂級大三甲虹吸，將是更大的挑戰(zhàn)。
“在度過感染高峰期之后，醫(yī)院應(yīng)該做疑難學(xué)科發(fā)展支持、資源調(diào)節(jié)等精細(xì)化的運(yùn)營管理工作。”
艾力彼團(tuán)隊(duì)2022年針對疫情對各地、各級公立醫(yī)院診療量影響的調(diào)研印證了上述資深醫(yī)管專家的觀點(diǎn)。
調(diào)研結(jié)果顯示，在疫情三年內(nèi)，公立醫(yī)院診療需求區(qū)域間的下降幅度并非均衡。在受疫情影響不大的地區(qū)，例如廈門、溫州等地的龍頭醫(yī)院3年來的診療量不僅持平，甚至略有上升，部分醫(yī)院達(dá)到105%。
莊一強(qiáng)解釋，地方的龍頭醫(yī)院幾乎是“兩頭吸引患者”，對于本來流失到北上廣看病的高端患者，疫情原因只能去當(dāng)?shù)佚堫^，而因核酸檢測等較為繁瑣的就醫(yī)流程，為求安心，此前習(xí)慣去其他小醫(yī)院的病人也更傾向于到龍頭醫(yī)院就診。
在莊一強(qiáng)看來，2023年或?qū)⑹侵刃蛑亟ㄆ冢骷夅t(yī)院進(jìn)行重新梳理和定位，“缺設(shè)備補(bǔ)設(shè)備，缺人才補(bǔ)人才”，最后才是考慮“永續(xù)經(jīng)營”。
（李芃對本文亦有貢獻(xiàn)）
張曉藝、史晨瑾丨責(zé)編
李琳丨責(zé)編
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