關(guān)于公立醫(yī)院的床位，新故事在續(xù)寫。
半月前，八點健聞梳理各公立醫(yī)院最新預算發(fā)現(xiàn)，全國至少已有10家公立醫(yī)院的近三年收入預算超過100億，成為“百億醫(yī)院”。
(資料圖)
當進一步對比各醫(yī)院收入預算與床位數(shù)時，可以發(fā)現(xiàn)，“百億醫(yī)院”里是一張張“百萬床位”。
不僅全國前10，全國2023收入預算排名前20的三甲醫(yī)院里，每家醫(yī)院的“床均業(yè)務收入預算”也都超過了100萬/年，家家擁有的都是名副其實的“百萬床位”。
△2023年，收入預算排名前20三甲醫(yī)院的床均收入 制圖/表：張雨簫，下同
在全國收入預算前20名的醫(yī)院數(shù)據(jù)中也能看到，床位多與床均收入高，并不成正相關(guān)。
比如，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（下稱“上海瑞金醫(yī)院”），其官網(wǎng)顯示核定床位數(shù)為2139張，但床均業(yè)務收入預算達到523萬元，穩(wěn)居榜首，幾乎代表了國內(nèi)公立醫(yī)院的最高水平。
鄭州大學第一附屬醫(yī)院（下稱“鄭大一附院”），12500張床位的床均收入僅為174萬元，遠低于上海瑞金醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院，甚至在收入預算TOP20醫(yī)院內(nèi)排名倒數(shù)。
多位三甲醫(yī)院總會計師向八點健聞表示，雖床均收入（也稱“單床收入”）平時并不怎么計算，但床均收入的高低，一定程度上代表了一個醫(yī)院的運營效率，包含卻不局限于床位周轉(zhuǎn)率、處理疑難雜癥能力、門診與住院收入占比的情況，以及不同科室的重視程度。
換句話說，床均業(yè)務收入，是衡量一家醫(yī)院運行效率、技術(shù)水平、管理能力的重要指標之一。
數(shù)據(jù)也印證了“公立醫(yī)院床位”背后，醫(yī)院追求方向的演變。
對我國公立醫(yī)院而言，床位一度是增長最快的醫(yī)療資源之一。2003年后，醫(yī)院擴張潮掀起，公立醫(yī)院們迅速“跑馬圈地”、增加床位，“把醫(yī)院做大”的目標非常明確。即使國家控制公立醫(yī)院大規(guī)模擴張的呼聲從未停歇，但“一床難求”的背景下，難以壓制公立醫(yī)院繼續(xù)擴張的動力。
在此背景下，當兩年前徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院宣布砍掉1000張床位時，業(yè)內(nèi)不解。與此同時，醫(yī)保、國考也逐步發(fā)揮更多作用，也開始預示著靠比拼床位數(shù)量、以床位論英雄的時代已去。
但在醫(yī)院內(nèi)部，一張床位背后仍然意味著更多的資源，科主任為了能爭取多要一張床位，磨破嘴皮子。上海一三甲醫(yī)院總會計師稱，雖然一邊臨床醫(yī)生苦床位周轉(zhuǎn)率久矣，但另一邊科室仍在互相爭搶床位。
隨著“先做大，后做強”發(fā)展的神話被證破滅后，全院“一張床”的討論聲四起，砍床位，調(diào)結(jié)構(gòu)，看結(jié)余，重拾醫(yī)院定位，已是“百億俱樂部”成員追求的新故事。
500萬、400萬、200萬……上海的醫(yī)院床均收入突出
一個人該如何想象自己住院時的場景？
紀錄片《人間世》曾在許多不同的病房里取景。房間里有滴滴作響的儀器，透明的藥物在塑料軟管里安靜地流動。患者躺在多功能護理床上，床墊上升，抬起他們半個身子。有的時候，日光燈襯得病人們的臉色越發(fā)蒼白，而有的時候，陽光從落地窗灑進病房里，穿過淡黃色的窗簾，將整個病房照得溫暖、通透。
在病房里，年幼的人看到的是衰老、疾病，聞到的是刺鼻的消毒水味。而隨著年齡的增長，經(jīng)濟壓力的重擔轉(zhuǎn)移，不再年幼的人們重新進入病房。他們開始思考：我躺在這里的每一天，要花掉多少積蓄？
社交媒體上風靡一時的《銀發(fā)川柳》里，一位日本老人曾寫道：“存錢一輩子/真正用錢時/已在病床上。”
在中國，一家醫(yī)院、一年、一張床的平均業(yè)務收入大概能有多少？
八點健聞統(tǒng)計的2023收入預算前20的大醫(yī)院中，每家醫(yī)院的“床均業(yè)務收入預算”均超過了100萬，是名副其實的“百萬床位”。（注：由于公立醫(yī)院披露的預算數(shù)據(jù)中，在“事業(yè)收入”板塊中沒有細分門急診、藥物、住院等收入，故本次統(tǒng)計出的“床均業(yè)務收入”不等于“單床位收入”，且比實際情況較高。）
△2023年中國公立醫(yī)院預算收入前20名與床位數(shù)
一般來說，我國一家縣醫(yī)院的床均業(yè)務收入是30萬～50萬，地市級醫(yī)院大概在60萬～80萬左右；中心城市的三級醫(yī)院為150萬~200萬，這些醫(yī)院普遍“國考”排名前100以內(nèi)。
醫(yī)院運營管理資深專家由寶劍告訴八點健聞，“較高級別的醫(yī)院多是靠手術(shù)收的錢，而縣級醫(yī)院大部分是靠躺在床上打點滴收的錢。”
在收入預算前20的公立醫(yī)院中，床均業(yè)務收入預算平均值為281.14萬，中位數(shù)為260.81萬，床均業(yè)務收入預算最高與最低的醫(yī)院，相差了3.7倍。其中，復旦大學附屬華山醫(yī)院（下稱“華山醫(yī)院”）以405.83萬的床均業(yè)務收入預算位列第三，僅次于北京協(xié)和醫(yī)院的408.5萬。而上海瑞金醫(yī)院床均業(yè)務收入預算高達523.48萬，穩(wěn)居榜首。
資深業(yè)內(nèi)人士向八點健聞表示，統(tǒng)計的床均業(yè)務收入預算與實際相比略大，但瑞金醫(yī)院床均業(yè)務收入高確是事實。
“上海三甲醫(yī)院的特點是自費病人多。門診人次來看，基本上本地人和外地人對半開。住院病人則更明顯，本地人僅占三分之一左右。”上述業(yè)內(nèi)人士進一步解釋，病人來上海看病，許多都是無法在當?shù)亟鉀Q的疑難雜癥，因此治療要求、用藥都是比其他病人更高的，手術(shù)也更復雜。
一位醫(yī)院政策研究專家向八點健聞表示，上海瑞金醫(yī)院作為綜合型醫(yī)院，523.48萬元的床均業(yè)務收入，是非常高的。他說，即使按粗糙算法，在預算上砍掉一半，假設決算的床均業(yè)務收入是250多萬，也相當于每床/每天的收入接近1萬。
“假設按照平均住院為7天，出院患者次均費用也在6~7萬。”
除了上海瑞金醫(yī)院之外，上海的華山醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院等，床均業(yè)務收入也非常可觀。如果將收入預算20強醫(yī)院們打亂，按照床均業(yè)務收入重新排名，會發(fā)現(xiàn)位于上海的醫(yī)院們，大多名列前茅，在前10中霸居4席。
醫(yī)改專家、中華醫(yī)學會醫(yī)院管理專業(yè)委員會會員徐毓才認為，醫(yī)療服務價格在地域上影響了床均事業(yè)收入。在寸土寸金的上海，市民收入高，經(jīng)濟發(fā)展水平相對較高，因此醫(yī)療服務價格標準相對其他省市來說較高，從而導致床均業(yè)務收入高。
上述資深人士也表示，上海輻射長三角地區(qū)，經(jīng)濟相對發(fā)達，患者更愿意在醫(yī)療支出上投入更多資源，也推動了上海醫(yī)院的經(jīng)濟產(chǎn)出。
另一特點鮮明的是北京協(xié)和醫(yī)院（下稱“協(xié)和醫(yī)院”）。
協(xié)和醫(yī)院作為“國考”狀元，收入預算未過百億，卻有著408.5萬的床均業(yè)務收入預算，位列第二。內(nèi)蒙古人民醫(yī)院總會計師劉宏偉說，相較于偏遠地區(qū)，北京的醫(yī)院門診收入多；但即使砍掉一半，協(xié)和醫(yī)院200萬的床均業(yè)務收入預算，仍然是筆不小的數(shù)目，符合其“國家級醫(yī)院”的地位。
另一個原因是協(xié)和醫(yī)院里，代表醫(yī)院治療疾病的技術(shù)難度、收治疑難重癥的綜合能力的CMI值高。（CMI值：指病例組合指數(shù)，是國際公認的代表醫(yī)院治療疾病的技術(shù)難度以及收治疑難重癥的綜合能力。）
多年來，在患者眼中，“疑難雜癥去協(xié)和”似乎已經(jīng)成為一種共識。上海一家三甲醫(yī)院總會計師表示，其所在醫(yī)院，CMI值應該“不到1.3”，但協(xié)和醫(yī)院“是很高的”。
資料顯示，早在2015年，協(xié)和醫(yī)院的CMI值就已達到1.21。而在2017年，協(xié)和醫(yī)院心外科的CMI值高達4.11，不僅為全院最高值，也居北京市首位。“心血管科往往不住院時收入很低，一住院收入就很高。”中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱道出高CMI值和單床收入的關(guān)系。
相較之下，鄭大一附院在《2021年度河南省三級醫(yī)院基于DRG績效分析報告》中的CMI值為0.89，低于河南省二級公立醫(yī)院CMI值中位數(shù)0.98。而在統(tǒng)計中，其2023的床均業(yè)務收入預算僅為174萬，雖然比基層公立醫(yī)院高出許多，但仍然為收入預算20強醫(yī)院中的倒數(shù)第二，“百億醫(yī)院”中倒數(shù)第一。
鄭大一附院以219億的巨量收入、巨大規(guī)模、和12500張的超多床位為特色。“宇宙最大醫(yī)院”是它的別稱；服務河南省的一億人口是它的能力。但這些“量”大，此時卻與其接近墊底的床均業(yè)務收入預算形成鮮明對比。
賀濱指出，影響鄭大一附院床均事業(yè)收入的因素有很多。“管理水平可能存在問題，畢竟機構(gòu)規(guī)模大，長期粗放式管理的轉(zhuǎn)型難度可能比較高。”此外，2021年底全面接管河南省省立醫(yī)院，也會在一兩年之內(nèi)讓管理方面出現(xiàn)一些磨合問題，產(chǎn)生負面影響。
如果單看2021年的決算收入數(shù)據(jù)，以其接管河南省省立醫(yī)院之前的8500張床位數(shù)來算，鄭大一附院的床均業(yè)務收入約為219萬，處于收入預算前20醫(yī)院的中下游水平，并非如今的倒數(shù)。
這或許也在印證，醫(yī)院規(guī)模越大，吸收的病人越多，要想在這個高質(zhì)量的時代背景下管理得好就越難。
“對任何一個級別醫(yī)院來說，規(guī)模都一定要適度。達到盈虧平衡，這才是最重要的。”由寶劍說。
多重因素下，被拉扯的單床收入
想要提升單床收入，并非易事。
而且，僅僅從單床收入的高低這一指標，就判斷醫(yī)院到底強不強也略有武斷，畢竟影響單床收入的因素很多。
從費用角度考慮，計算出的次均費用、結(jié)余才能算整個資產(chǎn)的運行效率。
“門診住院比例、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、平均住院日時長，各地物價水平等，用DRG、CMI值進行矯正后，才是單純的管理效率問題。”針對單床收入是否能代表一家醫(yī)院的運營效率問題，一位醫(yī)院政策研究專家解釋道。
單床收入高，與CMI值也并不能百分之百掛鉤。
“單床床位收入高，也許是接收的病人 CMI 值高，多為疑難雜癥患者，醫(yī)保付費多；也許由于病床周轉(zhuǎn)率快，雖然 CMI 值低，但病人兩三天便出院，接診的患者人數(shù)多，單床收入也高。所以，醫(yī)療收入要考慮兩個問題：一個是單價，一個是數(shù)量。”劉宏偉表示，但反過來，CMI 值不高，病床周轉(zhuǎn)率也不快，單床收入很大程度上不會很高。
除此之外，還要看門診與住院的比例。
“醫(yī)院的門診患者數(shù)和住院患者數(shù)比例越大時，表明醫(yī)院對患者的吸引能力越強。”劉宏偉進一步解釋，這里面涉及到醫(yī)院和患者的博弈能力，患者想住院，但由于就醫(yī)患者多床位少，住不進去，大多數(shù)只能在門診就醫(yī)。像北京的知名三甲醫(yī)院，門診收入較多，比如某年首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院門診收入大約占到醫(yī)療收入的55%，同年的內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，門診收入僅占醫(yī)療收入的30%。
“偏遠地區(qū)醫(yī)院收不到病人，醫(yī)院和患者的博弈能力低，一般情況下住院報銷比例高于門診，所以患者都要住院，也就增加了住院患者人數(shù)和住院收入。”
多位醫(yī)院總會計師向八點健聞表示，北京、上海這些地區(qū)的醫(yī)院收入預算與實際收入可能有5%的差額，“像協(xié)和、瑞金這些醫(yī)院大多不是當?shù)蒯t(yī)保病人，拿著現(xiàn)金然后異地結(jié)算，最后他的確認的收入和醫(yī)保確認的收入基本上接近。”
某三甲醫(yī)院績效管理部門相關(guān)人士表示，2020年協(xié)和醫(yī)院“國考”排名下滑到第3名，主要因為疫情影響，接收疑難雜癥患者數(shù)量減少，導致“國考”扣分。
“雖然單床收入不直接納入考核，但仍是多種指標考核捆綁下的產(chǎn)物。”上述績效管理部門人士稱，國家衛(wèi)健委會讓醫(yī)院提供一些數(shù)據(jù)，比如醫(yī)院呼吸機配備數(shù)量、重癥醫(yī)師數(shù)量，ECMO配備數(shù)量，也包括病床數(shù)量。
“醫(yī)院會整體算出床均收入，再刨除藥耗等收入，看床位在不同科室的收入有多少，或者床位在不同科室不同大夫管轄的診療組上，是否有更優(yōu)的產(chǎn)出。”該相關(guān)人士稱。
所以，單純的床位數(shù)量，床位產(chǎn)出多少，已不是唯一比拼標準，更多的是看收入結(jié)構(gòu)如何、CMI值多少、DRG影響下醫(yī)院如何與當?shù)蒯t(yī)保局進行磨合并獲得支持補償；以及CMI值較高的科室布局。
從這一維度來看，鄭大一附院還是難逃“焦慮”。
如前文所述，鄭大一附院的CMI值僅為0.89；甚至遠低于安陽市人民醫(yī)院和周口市中心醫(yī)院。但鄭大一附院在其他市級醫(yī)院“搶人”、全面接管河南省立醫(yī)院，也看重了河南阜外醫(yī)院心外科、河南省立甲狀腺外科等CMI較高科室的人才。
積弊久矣，作為河南這個醫(yī)療資源相對并不充足的區(qū)域醫(yī)療龍頭，顯然鄭大一附院也開始謀劃新的故事。
中國人“愛住院”，成床位增速推手？
床位之爭，無論是歷史因素，還是特殊地域原因，表面來看，“愛住院”的中國人可能是推手。
梳理《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》可見，公立醫(yī)院院均床位數(shù)與全國百人住院人次高度正相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，過去十年，中國的住院率出現(xiàn)了快速的增長——2012年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的住院率分別是14%和7%，到了2021年，迅速上升到了17.7%和15.2%。
要知道，少有國家和地區(qū)的住院率超過12%。
為何中國人如此“愛住院”？
一方面，之前個人賬戶負責門診，醫(yī)保統(tǒng)籌資金負責住院，則會有患者為了報銷而選擇住院，甚至醫(yī)院誘導住院，或“假住院”的現(xiàn)象；另一方面，急性期后的醫(yī)療服務發(fā)展欠缺，再入院率和再急診率不能得到有效控制，從而推高了住院率。
在近幾年，確有醫(yī)院用“3000張床超過5000張床”，用不足別人三分之一床位干出來別人幾倍收入。在這些醫(yī)院，醫(yī)療效率的影響被無限拉長。
時代在變，醫(yī)保控費、個賬改革下，“百億醫(yī)院”需要開始講新故事。
但在新故事的腳本中，未來床位是否會過剩？
除了徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院宣布砍掉1000張床位，在疫情后大規(guī)模的新基建下，ICU一張床位收入百萬，但醫(yī)院卻空有設備、無醫(yī)護和病人。
“借助縣醫(yī)共體和緊密型醫(yī)療集團的成立，發(fā)展疾病預防并實現(xiàn)90%的患者在區(qū)域內(nèi)治療。”北京惠宏艾德醫(yī)院管理集團首席專家傅天明教授表示。“因此未來從縣域至大型城市就醫(yī)患者人數(shù)勢必減少，再加上日間手術(shù)、日間放化療的開展，醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率也會提高。”
例如，1500床的醫(yī)院，平均住院日數(shù)從8天降至6天，就代表每月將多出11,250床日，也就是每月需要增1875位住院患者。“因此，目前醫(yī)院對床位的擴充，應該審慎思考。”傅天明補充道。
以此來看，未來床位或過剩，砍床位可能會是一個未來趨勢。
根據(jù)OECD統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2005年~2015年，當美國、日本、法國等發(fā)達經(jīng)濟體在不斷減少床位數(shù)的時候，中國、韓國、印度卻在不斷增加。
“百億醫(yī)院”紛紛一面努力調(diào)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務收入，一面降低藥耗收入，推行檢查檢驗結(jié)果互認，擺脫醫(yī)院作為“醫(yī)療大賣場”的稱號。
總的來說，目前中國床位總數(shù)足夠，但區(qū)域分布不均，科室之間分配情況不同，造成一定程度上的床位閑置。北京、上海知名醫(yī)院，在維持2000多張床位運轉(zhuǎn)情況下，除了提升效率，合理運用社會辦醫(yī)床位資源，也是一種選擇。
一位曾在北京大學腫瘤醫(yī)院問診過的患者向八點健聞表示，做手術(shù)時并不在本院做手術(shù)，而是選擇北京市豐臺區(qū)的一家醫(yī)院手術(shù)住院。同樣的，近日處于輿論中心的北京長峰醫(yī)院，也一度是住院住處，這也是偏遠地區(qū)，門診的收入占比小的原因之一。
除此之外，個賬改革后，門診也可以報銷，從需求端，被打上“愛住院”標簽的中國人，還會選擇住院嗎？
如今，因疫情而耽擱的醫(yī)院基建項目，依舊重啟，有的醫(yī)院則在向拿到“百億醫(yī)院”的會員資格沖刺，但還有一些頂級醫(yī)院，開始傳遞新故事。或許多年過去后，醫(yī)院在床位基建上會有一次“慢剎車”。
羅春昊、張雨簫、唐卓雅丨撰稿
張雨簫丨制圖
唐卓雅丨數(shù)據(jù)收集
李 琳丨責編
本文首發(fā)于微信公眾號「八點健聞」，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載