對(duì)于所有北京基本醫(yī)保參保人員來(lái)說(shuō)，每人每年交保費(fèi)79元，最高可以獲得上限200萬(wàn)元的醫(yī)療保障待遇。

12月1日，由北京市委社會(huì)工委、北京市民政局等指導(dǎo)相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出的“北京京惠保”開(kāi)始生效。這種帶有普惠性質(zhì)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被稱為“城市定制醫(yī)療險(xiǎn)”，屬于一種健康保險(xiǎn)新業(yè)態(tài)。

中國(guó)社科院國(guó)家金融與發(fā)展實(shí)驗(yàn)室和上海健康醫(yī)學(xué)院近日聯(lián)合發(fā)布《中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告(2020)》(健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū))，其中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年前10個(gè)月，我國(guó)已有至少60個(gè)城市落地城市定制醫(yī)療險(xiǎn)，合計(jì)已經(jīng)惠及超過(guò)2600萬(wàn)人，總保費(fèi)收入超過(guò)10億元。

中國(guó)社科院國(guó)家金融與發(fā)展實(shí)驗(yàn)室保險(xiǎn)與發(fā)展研究中心主任閻建軍在接受《法治日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)稱，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)作為公私合作制險(xiǎn)種，有助于改善民生，完善多層次醫(yī)療保障體系，但其作為制度創(chuàng)新和業(yè)態(tài)創(chuàng)新，仍然處于現(xiàn)有法律法規(guī)體系的模糊地帶。

兼具政策性商業(yè)性

多層次醫(yī)保被構(gòu)建

這款普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)于今年10月15日上線，今年11月30日本年度“北京京惠保”參保通道關(guān)閉。

根據(jù)參保資料介紹，“北京京惠保”是在北京市委社會(huì)工委、北京市民政局等指導(dǎo)下推出的，由兩家保險(xiǎn)公司承保。

不管戶籍在哪里，只要是北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就可以參保，而且參保方式便民，個(gè)人關(guān)注“北京京惠保”微信公眾號(hào)后，點(diǎn)擊底部菜單欄“參保入口”→“個(gè)人參保”，即可在線參保。

此外，“北京京惠保”的參保人無(wú)需體檢即可參保，甚至患病也可參保。但被保險(xiǎn)人在投保前患有“投保須知”中載明的5類(lèi)重大疾病既往癥，在保單生效后因這5類(lèi)既往癥以及并發(fā)癥產(chǎn)生的費(fèi)用不予賠付。

截至11月24日，“北京京惠保”參保人數(shù)突破100萬(wàn)人。

“北京京惠保”僅是今年以來(lái)我國(guó)城市定制醫(yī)療險(xiǎn)落地的一個(gè)縮影。

例如，今年4月，由江蘇省蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市人力資源和社會(huì)保障局等共同指導(dǎo)的蘇州城市定制化普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“蘇惠保”正式發(fā)布;今年6月，浙江省杭州市推出“杭州市民保”;今年9月，安徽省合肥市“合惠保”上線;今年10月底，天津市推出“津惠保”……

近日，中國(guó)社科院國(guó)家金融與發(fā)展實(shí)驗(yàn)室和上海健康醫(yī)學(xué)院聯(lián)合完成并發(fā)布健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)。

健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)稱，補(bǔ)充醫(yī)保的公私合作制改革正在加快，推動(dòng)了以“城市定制醫(yī)療險(xiǎn)”為代表的健康保險(xiǎn)新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)。今年前10個(gè)月，我國(guó)已經(jīng)至少60個(gè)城市落地城市定制醫(yī)療險(xiǎn)，合計(jì)已經(jīng)惠及超過(guò)2600萬(wàn)人，總保費(fèi)收入超過(guò)10億元。

閻建軍也是健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)的主編，他告訴《法治日?qǐng)?bào)》記者，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)并非單純的商業(yè)性險(xiǎn)種，也不屬于政府基本醫(yī)保，而是公私合作制險(xiǎn)種。它是為了解決傳統(tǒng)商保產(chǎn)品和政府基本醫(yī)保之間在覆蓋人群、產(chǎn)品責(zé)任上存在的斷層而設(shè)計(jì)的一款銜接基本醫(yī)保、覆蓋廣大人群、保障待遇適度的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

閻建軍說(shuō)，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)兼具政策性和商業(yè)性，一是受到政府支持，覆蓋人群上向政策性保險(xiǎn)看齊，可稱之為“政策補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)”;二是市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，保障待遇上突破基本醫(yī)保目錄向商業(yè)保險(xiǎn)延伸，逐漸成為政府打造城市多層次醫(yī)療保障體系的重要?jiǎng)?chuàng)新舉措之一。“城市定制醫(yī)療險(xiǎn)有助于改善民生，有助于完善多層次醫(yī)療保障體系。”

國(guó)家政策推動(dòng)落地

提供醫(yī)療保障補(bǔ)充

根據(jù)公開(kāi)資料梳理，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)最早可上溯至5年前廣東省深圳市人社局推出、由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的“深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)”。

2015年4月，經(jīng)深圳市政府同意，深圳市人社局印發(fā)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，有效期3年。

據(jù)此，參加深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員依照自愿原則參加重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，每人每年僅須交納20元(2018年調(diào)整至29元)。

參保人享受的待遇是：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)且應(yīng)由其本人自付的部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，報(bào)銷(xiāo)70%;參保人患重特大疾病使用藥品目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，同樣報(bào)銷(xiāo)70%，支付金額最高不超過(guò)15萬(wàn)元。

數(shù)據(jù)顯示，從2015年到2019年，深圳市的參保人數(shù)從486萬(wàn)人上升到750萬(wàn)人。

《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》失效后，今年4月，深圳市醫(yī)療保障局經(jīng)深圳市政府同意，印發(fā)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，對(duì)此項(xiàng)保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后繼續(xù)推行。

江蘇省南京市是第二個(gè)嘗試城市定制醫(yī)療險(xiǎn)的城市。2018年12月，南京市推出49元版的“惠民健康保”。

只要是南京市醫(yī)保參保人，不限年齡，從新生兒到百歲老人，人人只需交49元。參保人無(wú)論罹患何種疾病，在基本醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，自付超過(guò)兩萬(wàn)元的部分均可由“惠民健康保”按100%比例報(bào)銷(xiāo)，最高賠付金額為100萬(wàn)元。

城市定制醫(yī)療險(xiǎn)落地城市數(shù)量快速增加是在2020年，包括廣東省惠州市、四川省成都市、湖南省長(zhǎng)沙市、貴州省貴陽(yáng)市、浙江省寧波市、福建省福州市等幾十個(gè)城市先后推出此類(lèi)城市定制醫(yī)療險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)認(rèn)為，其原因之一在于，在基本醫(yī)保之外，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)切實(shí)為廣大市民提供了有力的醫(yī)療保障補(bǔ)充。

另一個(gè)原因在于國(guó)家層面的政策推動(dòng)。

在閻建軍看來(lái)，政府部門(mén)對(duì)于城市定制醫(yī)療險(xiǎn)的支持，雖然法律依據(jù)不充分，但卻有政策依據(jù)。

閻建軍稱，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出，“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，上述政策文件提供了發(fā)展城市定制醫(yī)療險(xiǎn)的依據(jù)。

“城市定制醫(yī)療險(xiǎn)是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。”健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)稱。

抓緊明確法律定位

促新業(yè)態(tài)良性發(fā)展

11月20日，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部向各地銀保監(jiān)局、保險(xiǎn)公司及行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱征求意見(jiàn)稿)，規(guī)范“惠民保”業(yè)務(wù)。

征求意見(jiàn)稿稱，保險(xiǎn)公司開(kāi)展定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求;應(yīng)通過(guò)具備資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)接受在線投保，并遵守互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定;通過(guò)第三方合作機(jī)構(gòu)提供特藥等服務(wù)的，應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)要求。

征求意見(jiàn)稿還要求，保險(xiǎn)公司開(kāi)展定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作。按照經(jīng)營(yíng)可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍，包括：因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征;鼓勵(lì)將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍;設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)時(shí)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和費(fèi)率厘定。

根據(jù)征求意見(jiàn)稿，保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保前須向?qū)俚劂y保監(jiān)管部門(mén)報(bào)告保障方案。屬地銀保監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加大日常監(jiān)管工作力度，重點(diǎn)查處保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案;參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng);違規(guī)支付手續(xù)費(fèi);夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者;拖賠惜賠;利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金;冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳;泄露參保人信息或擅自用于其他用途共9類(lèi)違規(guī)行為。

閻建軍認(rèn)為，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)作為制度創(chuàng)新和業(yè)態(tài)創(chuàng)新，處于發(fā)展初期，模式尚不成熟，“在出臺(tái)規(guī)范性文件之前，當(dāng)務(wù)之急是進(jìn)一步明晰制度架構(gòu)中的行政邊界、市場(chǎng)行為的底線、目標(biāo)受益人群和政策績(jī)效評(píng)價(jià)體系”。

在閻建軍看來(lái)，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)作為公私合作制險(xiǎn)種，是醫(yī)療保險(xiǎn)的新業(yè)態(tài)，處于現(xiàn)有法律法規(guī)體系的模糊地帶。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》只能從保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)產(chǎn)品角度對(duì)城市定制醫(yī)療險(xiǎn)加以規(guī)范，但鑒于政府基本醫(yī)保部門(mén)和其他部門(mén)對(duì)市場(chǎng)較深的介入，保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督管理部門(mén)不宜參照一般性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行市場(chǎng)監(jiān)管。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的法律定位是對(duì)政府基本醫(yī)保加以規(guī)范，由于政府對(duì)城市定制醫(yī)療險(xiǎn)并無(wú)資金投入，無(wú)法采用政府采購(gòu)方式確認(rèn)承辦公司，目前，相關(guān)部門(mén)選擇保險(xiǎn)公司的方式，缺乏充分的法律依據(jù)。

閻建軍建議，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的制度條件是構(gòu)建公私利益調(diào)和機(jī)制，形成共建共治共享的互動(dòng)格局，進(jìn)入良性循環(huán)。要實(shí)現(xiàn)這一良性循環(huán)，對(duì)此醫(yī)療保險(xiǎn)新業(yè)態(tài)，既要有包容心態(tài)，也要在發(fā)展中加以規(guī)范，進(jìn)一步明確法律定位。記者 陳磊