為進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，維護參保人員合法權(quán)益，切實保障醫(yī)保基金安全合理使用，省醫(yī)保局近日公布《海南省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《暫行辦法》)。
《暫行辦法》擬對醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理制度，每位醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分。醫(yī)保醫(yī)師有“誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”等情形的，將被一次性扣完12分。年度累計扣分10-12分的，將被暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格12個月。
醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)具備的條件
《暫行辦法》所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門登記備案，實行醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理的醫(yī)師。
醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)具備下列條件：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè);熟悉基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險及工傷保險政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療、生育保險及工傷保險用藥和診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺履行服務(wù)協(xié)議;近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有重大違法違規(guī)行為;與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》;新錄用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、中醫(yī)(專長)醫(yī)師，需經(jīng)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療保險及工傷保險政策培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。
對醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理制度
針對醫(yī)保醫(yī)師的考核與管理，《暫行辦法》提出，醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議期間實行積分管理制度。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分。扣分在一個自然年度內(nèi)累加計算，每年12月31日24時積分清零。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一種扣分情形的，按發(fā)生一次違規(guī)行為予以扣分;發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有2種以上違規(guī)行為的，應(yīng)分別扣分，累加分值。
1扣12分的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，扣當(dāng)年全部積分(12分)：誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本辦法第十七條第一至七款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定扣分;被紀檢監(jiān)察機關(guān)處理的;其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
2扣6分的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣6分：被衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安機關(guān)等部門行政處罰的;被媒體公開曝光負面新聞，經(jīng)查實造成醫(yī)療保障基金損失的;借用、套用或出借醫(yī)保醫(yī)師代碼開具處方等違規(guī)行為的。
3扣3分的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費;串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益;將不屬于醫(yī)療保障基金、工傷保險基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金、工傷保險基金結(jié)算;不遵守按病種分值結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，發(fā)生高套病種分值行為的;造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
4扣2分的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣2分：未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的;拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的。
5扣1分的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：推諉、拒診參保人員的;除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員、工傷職工或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);為違規(guī)使用基本醫(yī)療保障憑證就醫(yī)或者購藥的個人進行醫(yī)療保障費用結(jié)算的。
6暫停醫(yī)保服務(wù)資格的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格：累計扣分6-7分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格3個月;累計扣分8-9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格6個月;累計扣分10-12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格12個月;被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內(nèi)的;所在定點醫(yī)療機構(gòu)、科室被暫停定點服務(wù)協(xié)議的，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在其他執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)保服務(wù)資格保留;其他應(yīng)當(dāng)暫停醫(yī)保服務(wù)資格的情形。
7取消醫(yī)保服務(wù)資格的情形
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，取消醫(yī)保服務(wù)資格：被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的;注銷、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的;所在定點醫(yī)療機構(gòu)被解除定點服務(wù)協(xié)議的，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在其他執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)保服務(wù)資格保留;其他應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)保服務(wù)資格的情形。
8暫停醫(yī)保服務(wù)資格的執(zhí)行與恢復(fù)
醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格可跨年度執(zhí)行。暫停醫(yī)保服務(wù)資格期滿后自動恢復(fù)。當(dāng)年度內(nèi)恢復(fù)的，扣分仍累計;跨年度恢復(fù)的，扣分不再累計，執(zhí)行當(dāng)年度的初始積分。
未取得和被暫停、取消醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)保醫(yī)師，不得提供涉及醫(yī)療保障基金使用有關(guān)的醫(yī)藥服務(wù)(急診、急救除外)。(記者劉兵)