杭州市第七人民醫(yī)院主任醫(yī)師譚忠林在抑郁科對青少年做抑郁障礙診斷。受訪者供圖
文丨新京報記者 朱清華
(資料圖)
編輯丨陳曉舒
校對丨李立軍
抑郁癥低齡化的趨勢似乎正在變得明顯。上周，一組青少年抑郁癥數(shù)據(jù)沖上熱搜。
杭州第七人民醫(yī)院（浙江大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心）的數(shù)據(jù)顯示，來抑郁科就診的患者中，小于15歲的就診人數(shù)從2018年3148人次增長到2021年的10613人次，三年增長了三倍多。
這只是一家醫(yī)院具體的數(shù)據(jù)，范圍更宏大一些的統(tǒng)計，也在上周公布。《中國國民心理健康發(fā)展報告（2021～2022）》2月23日發(fā)布。報告顯示，青少年群體有14.8%存在不同程度的抑郁風險，高于成年群體，需要進行有效干預和及時調(diào)整。
抑郁癥低齡化可以低到什么程度？北京安定醫(yī)院梁月竹醫(yī)生接診過最小的患者是6歲，青少年心理專家徐凱文接診的患者中，最小的年齡是10歲。
他們呈現(xiàn)的癥狀更加多元、易變、難以理解。有人會刻意夸大癥狀，似乎更不愿意自己的病情迅速好轉(zhuǎn)，有患者會在心理咨詢中坦率地告訴徐凱文，“我不想病好”。杭州第七人民醫(yī)院的主任醫(yī)生譚忠林說，有的孩子在就診前一年就曾主動提出看醫(yī)生，但被家長認為是“矯情”、“作”，直到自傷行為出現(xiàn)。
自行停藥的患者不少見。上海精神衛(wèi)生中心陳俊醫(yī)生說，在一些家庭看來，似乎只有通過停藥才能證明自己不是病人，才能摘除抑郁癥患者的帽子。
整體上人們對抑郁癥的認知程度有了提升，但是具體到每個細小單元，病恥感仍然圍困著很多家庭。梁月竹曾經(jīng)在出門診時碰到過一個反穿校服的孩子，“我問他這衣服怎么穿反了呀？他媽說怕周圍有人看見他是哪個學校的，怕暴露身份。”
我們采訪了北京、上海、杭州三個城市的精神科醫(yī)生、心理咨詢師、心理危機干預專家，試圖從具體的案例和數(shù)據(jù)中去看見，抑郁癥在走向低齡化的過程中正在面臨的問題。
抑郁門診“低齡化”
2月22日，杭州市第七人民醫(yī)院，抑郁障礙病區(qū)譚忠林主任一天的門診，往往從抑郁自評量表開始。
“就像沒有兩片樹葉完全一樣，沒有兩個抑郁癥病人是完全一樣的。”2月下旬的一天，譚忠林接診了22位患者，他做了簡單的統(tǒng)計，12歲到17歲的有8位，18到25歲的有3位。青少年就診人數(shù)接近門診量的二分之一。他回憶，這樣的趨勢大概從五六年前開始。
大多數(shù)時候，青少年是在父母陪同下就診的，醫(yī)生可以從兩個視角去了解癥狀和日常情況，一些微妙的回答就會出現(xiàn)。比如，一位13歲的男孩平板電腦不離手，也不做寒假作業(yè)，被母親帶來了診室。
譚忠林記得，母親陳述時，男孩總在笑。譚忠林詢問：“量表結(jié)果顯示正常，你覺得是否符合自己的情況？”男孩看向母親，反問：“她一直在旁邊讓我選那些好的，我選不好的就問怎么可能、哪有那么嚴重。量表結(jié)果怎么會不好？”
??杭州市第七人民醫(yī)院主任醫(yī)師譚忠林在抑郁障礙病區(qū)查房。受訪者供圖
還有的時候分歧在于“時間”。比如一個15歲的女孩，在醫(yī)生詢問她既往情緒出現(xiàn)了多長時間，是否看過醫(yī)生時，她的回答是，“我一年前就提出來要去看醫(yī)生，但是被否掉了。”
在父母的敘述里，“最近”兩個字頻頻出現(xiàn)。“最近”有了割傷自己的行為，“最近”在學校里無緣無故地哭，“最近”有點不對勁，實際上在女孩的自我感知中，出現(xiàn)癥狀的時間久遠得多。
自評的時候過分夸大癥狀，這樣的情況也不少見。當父母覺得，孩子是在有意往嚴重的方向回答時，譚忠林往往會反問，“他這么故意夸大的目的是什么？這代表了他的一種想法一種傾向。是不是一些需求得不到滿足？”
北京安定醫(yī)院是全國第二家專門設(shè)立兒童精神科的醫(yī)院，兒童精神科一共有十幾位醫(yī)生，人手緊缺，很多掛不上兒科號的人甚至會掛到成人科。
兒童精神科的梁月竹主任醫(yī)師，接診過最小的企圖自殺的患者是6歲。這讓梁醫(yī)生感到震驚。她記得，就診的時候，6歲的孩子甚至對很多事情還不太懂，但就覺得“活著沒意思，別給爸爸媽媽帶來麻煩了”。因為孩子在家常常念叨這樣的話，家長有些不知所措，帶來醫(yī)院就診。
問診的過程和大多數(shù)孩子一樣。癥狀也呈現(xiàn)出很多共性，比如情緒低落，興趣減退、精力下降，甚至有自傷傾向。梁月竹主任謹慎地開出了6歲兒童適用的抗抑郁藥物。這位6歲兒童的診療結(jié)果是“抑郁狀態(tài)”，最終通過藥物治療緩解了癥狀。再次達到康復復診的時候，說到曾經(jīng)的負面想法，孩子對既往出現(xiàn)的情況有所認識并有些不好意思。
《2022年國民抑郁癥藍皮書》顯示:18歲以下的抑郁癥患者占總?cè)藬?shù)的30%；50%的抑郁癥患者為在校學生。圖片來源：抑郁研究所
互聯(lián)網(wǎng)時代下的青少年抑郁
在上海精神衛(wèi)生中心，精神科的門診中大約有超過三分之一的患者是青少年。
陳俊醫(yī)生擅長難治性抑郁癥，在他的門診當中最小的年紀是初中生。陳俊醫(yī)生說，近年來的青少年癥狀呈現(xiàn)新的特點，比如網(wǎng)絡(luò)暴力，跟網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的不良發(fā)泄形式，比如非自殺性的自傷。“很多孩子來（門診），第一個主訴并不是說我情緒抑郁了，或者我情緒很焦慮很緊張，他可能第一個主訴是他做了很沖動、過分的舉動。”
他接診過被網(wǎng)暴的青少年，也接診過網(wǎng)暴別人的青少年。陳俊說，網(wǎng)暴別人的青少年，在現(xiàn)實中往往沒有太多朋友，傾向于網(wǎng)上打游戲，在網(wǎng)絡(luò)中謾罵別人，說出各種各樣難聽的語言，有時自己罵得不過癮，還要召集一群人一起罵。
網(wǎng)暴別人的人，怎么意識到來看精神科？陳俊介紹，很多人往往是影響了正常學習，被學校要求來看病。還有人是在家里出現(xiàn)了過激的態(tài)度和行為，被父母帶來看病。而網(wǎng)暴別人的根源，往往指向情緒狀態(tài)。“他的情緒不好，要通過這種方式讓自己感覺好一點，讓自己感覺凌駕于其他人。”
在梁月竹的診室里，經(jīng)常遇到沉迷于玩電腦、玩手機，不上學也不解釋的患者，孩子自己本身情緒低落、厭倦生活，干什么都覺得沒意思，也給周圍的人帶來持續(xù)的痛苦。梁月竹說，類似的情況，三年來特別多。“沉迷手機是結(jié)果，而實際上原因是心理狀態(tài)發(fā)生了變化。”她介紹，很多家長因為孩子沉迷手機來就診，而實際上這是孩子緩解內(nèi)心痛苦的一種應對方式，因為無聊，就用玩手機來逃避，消磨大量時間。
精神科醫(yī)生要做的，是發(fā)現(xiàn)沉迷手機背后的心理機制。再結(jié)合對癥治療、心理咨詢、現(xiàn)實吸引等方法幫助孩子走出來。
長期從事青少年心理健康工作的徐凱文，曾在北京大學心理健康教育與咨詢中心擔任總督導。他認為互聯(lián)網(wǎng)時代下抑郁的一個明顯特點是，手機戰(zhàn)爭加劇了親子關(guān)系的沖突。因為情緒出了問題，向手機尋求慰藉，由手機而起的親子沖突反過來又會加重抑郁情緒。
此外，徐凱文在咨詢中觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的青少年是網(wǎng)絡(luò)的原住民，對互聯(lián)網(wǎng)熟悉，在互聯(lián)網(wǎng)上容易學到一些精神異常的表現(xiàn)。“所以他的癥狀也會有表演的色彩或者模仿的色彩，使得癥狀更加多變多樣、難以理解。”
上海精神衛(wèi)生中心兒少精神科門診邀請藝術(shù)學院的學生在墻壁上畫漫畫，希望能讓就診的孩子消除緊張。受訪者供圖
困在病恥感里的家庭
抑郁癥識別不易。譚忠林說，抑郁有時候僅僅只是一個冒出來的線頭，底下可能連著錯綜復雜的樹根。相比起孩子夸大自我癥狀的同時，父母往往會弱化事態(tài)，認為是矯情，是“找事兒”，以自己的感覺代替了孩子的感知。“任何時候如果青少年自己感覺到痛苦，提出來看醫(yī)生，父母親恐怕是要支持，因為你不能以你看起來都還好，以這句話來作為理由拒絕，你一天有多少分鐘看見他？”
在診室里，安定醫(yī)院的梁月竹醫(yī)生經(jīng)常聽到父母說的話是，“沒發(fā)現(xiàn)他有什么不對啊。”沒有意識的家長，前期通常無法識別孩子的求助，導致就診不及時。
還有不少人會把得了抑郁癥等同于不堅強，軟弱；有的父母親會把孩子得抑郁癥歸結(jié)為自己教育不當，犯了錯誤。“就像高血壓一樣，我們不是說父母故意要讓他下一代得高血壓，我們也不能說他的高血壓都是自己作出來的。”
夸大抑郁癥，污名化抑郁癥，草木皆兵，弱化了抑郁癥，則延誤時機。抑郁癥是多方面因素相互作用的結(jié)果，譚忠林認為，正確的看法是意識到抑郁癥是一個疾病，是病就要接受系統(tǒng)的治療，接受治療過程中的起伏和波動，不能低估治療難度。
識別之難，對邊遠地區(qū)來說更為明顯。根據(jù)2019年《柳葉刀·精神病學》，中國兒童精神科醫(yī)生人數(shù)不足500人，且分布不平衡，優(yōu)質(zhì)兒童精神科醫(yī)生大多集中在一二線城市的三甲醫(yī)院。一些偏遠市和縣甚至沒有一個正規(guī)的兒童精神科醫(yī)生。
鎖朋是心理危機干預方面的專家，她給北京的高校、四川的鄉(xiāng)鎮(zhèn)都做過校園心理危機干預的培訓。她舉例說，云南高一的一名學生因為胃腸不舒服休學了2年，到18歲需要重新上高一，但他越來越不愿去上學。直到出現(xiàn)自殺的想法，學校和家長才發(fā)現(xiàn)可能與心理健康問題相關(guān)。
鎖朋在學校做心理危機干預培訓，普及心理急救實用技能，參與培訓的人員，包括班主任、心理老師、宿管員、校醫(yī)、安全校長等。受訪者供圖
從腸胃不舒服，到走向精神科，這中間經(jīng)歷了漫長的鏈條。先是醫(yī)院的消化科，后來是心內(nèi)科、神經(jīng)科，最后才來到精神科，從接受抑郁癥這一觀念，再到堅持吃藥、尋求心理咨詢，中間每一環(huán)節(jié)的求助路徑，在邊遠地區(qū)可能都會遇到困境。“發(fā)現(xiàn)他是抑郁要去看病，有一個觀念上的屏障；他走進精神科，可能會遇到專業(yè)診療上的屏障；心理咨詢一個小時幾百塊，又面臨一個經(jīng)濟上的屏障。”
準確識別抑郁癥之后，病恥感仍然圍困著很多家庭。梁月竹曾經(jīng)在出門診時碰到過一個反穿校服的孩子，“我問他這衣服怎么穿反了呀？他媽說怕周圍有人看見他是哪個學校的，怕暴露身份。”
病恥感還有一個常見表現(xiàn)是擅自停藥。陳俊醫(yī)生說，有的家長認為，“你看起來挺好的，也工作了，怎么還吃藥呢？”在他們看來，只有通過停藥才能證明自己不是病人，才能摘除抑郁癥患者的帽子。
安定醫(yī)院的梁月竹醫(yī)生有著切身的體會。她回憶，有一位患者，治療得“特別好”，但家長在好轉(zhuǎn)之后把前期的癥狀歸結(jié)為青春期叛逆，而不是抑郁障礙。在未經(jīng)醫(yī)生知曉的情況下擅自停藥，停藥之后再次復發(fā)則特別嚴重，出現(xiàn)了傷人毀物的情況，不得已只能住院治療。有了這次經(jīng)驗之后，孩子家長提高了認識，孩子學會了自我管理，堅持按時服藥，最終慢慢康復，一路讀書到博士學位。
《2022年國民抑郁癥藍皮書》顯示:77%和69%的學生患者在人際關(guān)系和家庭關(guān)系中易出現(xiàn)抑郁。圖片來源:抑郁研究所
藥物干預與心理治療
抑郁癥治療方式除了藥物治療、物理治療外，通常還要進行心理治療。《2022年青少年抑郁功能恢復藍皮書》顯示：91.97%的青少年患者嘗試過藥物治療；其次是心理治療，占比77.95%。
抑郁癥是生物學上的疾病，避免不了藥物干預。
幾位醫(yī)生都提到，青少年的抑郁癥通常會表現(xiàn)出軀體癥狀。比如說腹痛、頭痛，上海精神衛(wèi)生中心的陳俊醫(yī)生說，也有的青少年會表現(xiàn)為拒絕上學，大喊大叫甚至是攻擊行為，他們更傾向于通過這些有傷害性的行為來緩解內(nèi)心的難受。除了情緒和身體不舒服之外，還會對認知功能造成影響。比如，無法集中注意力，記憶力下降。
譚忠林曾經(jīng)遇到很多不了解的人發(fā)問，抑郁癥是情緒低落，難道會有藥物讓自己心情好起來嗎？“大腦跟情緒密切相關(guān)，用藥物來治療心情，就像用藥物來治療高血壓一樣。”
研究表明，抑郁障礙患者經(jīng)過完整的抗抑郁藥物序貫治療后，臨床痊愈率為67%，但90%以上患者仍有殘留癥狀。比如仍然有睡眠障礙，但是可以上班可以學習。
“可能很多人都有這種誤解，覺得看精神科醫(yī)生就是叫你吃藥的。其實不是的，我覺得更精準的定位是，精神科醫(yī)生幫你做整體評估和治療方案。”陳俊醫(yī)生說，開藥雖然常見，但背后是一整套嚴密的身體檢查包括驗血等環(huán)節(jié)，而且，對一些外界誘因明晰的患者，心理咨詢同樣重要。
“你了解一個人生了什么病時，恐怕要先了解這是一個什么樣的人生了病。”譚忠林覺得，應當把青少年的病放在他的家庭、他所處的環(huán)境、他的經(jīng)歷中去理解。藥物治療對癥，心理咨詢往往更針對病因，比如學業(yè)壓力、師生關(guān)系、親子關(guān)系，去探究病因背后情緒的來源，給情緒提供疏解的通道。
比如，徐凱文接診的患者中，最小的年齡是10歲。這位10歲的孩子，最主要的問題是在學校里有攻擊性，并且表現(xiàn)出自殺傾向。
為什么一個10歲的孩子會有很強的攻擊性，經(jīng)常打人呢？經(jīng)過問診以后徐凱文發(fā)現(xiàn)，他的行為是跟父母學習的結(jié)果。父母打他，他就用同樣的方式去跟別人交流。這次心理干預的結(jié)果是讓孩子父母意識到，“如果父母不希望他有這樣的一些危險性的行為，父母自己需要去調(diào)整和改善，控制自己，不能用這種打罵孩子的方式去教育孩子。”達成共識之后，親子關(guān)系開始明顯好轉(zhuǎn)。
徐凱文說，患抑郁癥的青少年，有時不是自己本身想要來咨詢，往往是非自愿個案。這個時候，咨詢師能否贏得青少年的信任，是痊愈的關(guān)鍵。比如，有的青少年癥狀來勢洶洶，呈現(xiàn)出嚴重和危險的信號，但一旦和咨詢師建立信任關(guān)系，“情況的改善可能是一個非常快速的過程。”反之，則很難取得進步。
中國國民心理健康發(fā)展報告（2021～2022）》2月23日發(fā)布。報告顯示，青少年群體有14.8%存在不同程度的抑郁風險，高于成年群體，需要進行有效干預和及時調(diào)整。圖/IC photo
徐凱文也總結(jié)出青少年抑郁與成年人在心理上的不同之處。青少年的癥狀往往是用來應對他目前困境的方法，跟成年人相比，他們似乎更不愿意自己的病能迅速好轉(zhuǎn)。“他們甚至于希望保持自己患有某種心理問題，因為這樣他就有充分的理由不去上學，也就是說，他因病獲益。”還有患者會在問詢中坦率地告訴徐凱文，“我不想病好”。
陳俊醫(yī)生也有同樣的感受，在那些父母婚姻出現(xiàn)裂痕的關(guān)系里，患抑郁癥的青少年傾向于認為，生病會讓父母關(guān)系緩和，“他會覺得成為一個病人，父母就不會分開了，這樣反而會強化他病人的角色。”
在譚忠林的觀察里，很多患者的父母在診室里會搶著說話，互相指責，甚至拍桌子。一個14歲的女孩后來對他說道，“我生了病之后父母的關(guān)系好像好了一些。”
徐凱文說，青少年在接受咨詢的同時，父母往往也要接受咨詢。“實際上我們接觸的很多父母認識到自己教育方式是有問題的，所以他們會也會積極地尋求心理咨詢的幫助，去調(diào)整自己的行為。”
守住自殺防線
鎖朋介紹，根據(jù)流行病學調(diào)查，在中國，抑郁癥患者中有10%到15%的人最終有可能死于自殺。中科院心理所祝卓宏教授2月份曾撰文稱，在青少年自殺者中，中學生約占51％，主因是“抑郁癥”。預防自殺成為一個抑郁癥診療中的重要議題。
譚忠林跟進時間最長的一個案例，從高二到大學畢業(yè)。高二出現(xiàn)癥狀時，這位男生上課注意力無法集中，反應變慢，跟同學難以溝通，住校期間有明顯的失眠，對學校不滿，覺得周圍的同學太Low，“因為這個學校是他中考發(fā)揮不好考進去的”，后期他開始拒絕上學。
就診的時候父母講得比他多得多，他似乎已經(jīng)放棄了，不抱希望。他對自己100個不滿意，對周圍的人也很挑剔和苛刻。他認為父母的層次太低，覺得自己得抑郁癥完全是父母的過錯，“因為他們要他好好學習，只有學好了，才有前途，才能夠多掙錢，才有好的生活。在他眼里父母屬于庸俗的這一類人。”
這位男生接受了住院治療，住院期間還參加了病房里的團體治療，了解了其他八個病人的家庭情況。譚忠林問了他一句話，“如果把你跟他們換一下，你愿意換到誰家？”他很認真地想了一下，“我還是不換了。”
但不意味著經(jīng)過一個療程的住院治療便一勞永逸了。譚忠林解釋說，青少年抑郁癥預后容易轉(zhuǎn)為慢性或復發(fā)，和成人類似；60%--90%在1年內(nèi)會緩解；50%—70%在5年內(nèi)會再次出現(xiàn)抑郁發(fā)作。
在后續(xù)波動最嚴重的時候，這位男生考慮過放棄生命，那時候他已經(jīng)上大學，站在某個樓頂給咨詢師留言后，這次危機被成功化解。
差不多六年時間過去了，這位男生仍然在吃藥治療，心理咨詢從最初的每個星期一次，到現(xiàn)在兩個月一次，治療還在繼續(xù)。他能夠接納現(xiàn)在的工作，邊工作邊考研。
陳俊接診過一個高三學生，身體狀況糟糕，消極情緒嚴重，“他不用跑到教室，他只要在離學校近的地方，就很難受。”當陳俊在盡量了解患者的抑郁情緒，希望他能夠放松下來時，另一邊，父母卻在邊上不斷施壓，“醫(yī)生有什么好辦法讓他快點好起來，他后天還要去考試。”父母的目標有時好像和“治愈”背道而馳，“其實我們作為醫(yī)生，很多時候就想直接說，你們的孩子都已經(jīng)快活不下去了，都要想到自殺了，你還在想明天考試的事。”
當青少年已經(jīng)流露出自殺風險，該怎么去跟孩子談？怎么去評估？現(xiàn)實中鎖朋的發(fā)現(xiàn)是，幾乎沒有人敢談。“這是個非常專業(yè)的技能，就像心肺復蘇一樣。”鎖朋說，一般人聽到孩子自殺的想法，往往不敢直接問，而是反復從自己的角度去勸告，“生命還有很多美好的地方，你現(xiàn)在還這么年輕，你要愛惜生命呀，你不要這樣啊。”或者分享自己的經(jīng)歷，“我以前像你這么大也怎么怎么樣啊，然后我也走過來了，你要多跑跑步啊。”
這些話語沒有錯，但常常被證明無效。她培訓的內(nèi)容是，首先要承認事實，體會和接納他的情緒，并且要主動提問，“我感到你很低落，我非常地擔心你，你是在考慮自殺嗎？你什么時候開始有的這種想法？”比如有個孩子在天臺被這樣疏導了一個多小時以后，他主動跟老師說“我餓了，你帶我去吃飯”。
鎖朋還曾經(jīng)在四川處理過一次自殺危機事件，一名成績非常好的高中學生，晚自習時，他在學校自殺，因為搶救及時，順利脫險。后來，家長和心理老師帶著孩子去精神科住院，兩個月后出院，在開學返校的過程中，他再次找機會自殺，不幸身亡。事后各個環(huán)節(jié)的人都在反思，“為什么他自殺我們還是沒有防住呢？”
在實際案例中，一些學校難以迅速識別青少年的心理問題，也失去和家長的有效溝通，家長如果沒有抑郁癥概念認知，會錯失治療時機。在實際診療中，精神科醫(yī)生、心理咨詢師往往各司其職，一方不了解另一方的進程和效果，更多的時候只能通過復診來詢問情況。這樣一套組合拳可能會呈現(xiàn)組合不好的情況。
值得慶幸的是，近年來，國家出臺了多個文件預防青少年抑郁癥。2019年，由12個部委聯(lián)合發(fā)布的《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案（2019—2022年）》明確要求，到2022年底，“基本建成有利于兒童青少年心理健康的社會環(huán)境，形成學校、社區(qū)、家庭、媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等聯(lián)動的心理健康服務模式。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》，要求“將心理健康教育作為中學、高等院校所有學生的必修課，每學期聘請專業(yè)人員進行授課，指導學生科學認識抑郁癥，及時尋求專業(yè)幫助等”。
一些好的轉(zhuǎn)變正在出現(xiàn)。最近這一年，鎖朋每周都會接到兩三個校園心理危機干預的培訓需求。培訓對象中通常會設(shè)立一個危機小組，里面涵蓋家長代表、宿管、校醫(yī)、班主任、心理老師、安全校長等等，“只要能夠發(fā)現(xiàn)學生有問題，能夠及時守護的，我們都培訓一遍。”比如，她會逐字逐句寫下一個劇本，模擬自殺談話現(xiàn)場，讓危機小組的人練習如何守護現(xiàn)場，穩(wěn)住情緒。
還有一些地方衛(wèi)健委主動邀請，展開了包括警察、社區(qū)、心理咨詢機構(gòu)、精神科醫(yī)生、班主任、心理老師在內(nèi)的心理危機干預培訓，一個青少年抑郁規(guī)范診療和預防自殺的社會鏈條逐漸清晰。