5年了，孫明仍舊記得那個(gè)北京初冬的夜晚。
2018年的11月14日，室內(nèi)剛開始供暖不久。晚飯后，他坐在電視機(jī)前，央視《焦點(diǎn)訪談》節(jié)目在播放沈陽一家民營醫(yī)院雇傭老年人騙取醫(yī)保基金的新聞報(bào)道。
溫差讓窗戶蒙上了一層薄薄的霧氣，霧霾下灰蒙蒙的夜空令人不安，一股風(fēng)雨欲來的預(yù)感沒來由地襲來。
【資料圖】
草蛇灰線，暗含著巨變的線索。作為北方某醫(yī)院醫(yī)保辦主任，孫明當(dāng)時(shí)心想：醫(yī)保辦日后的工作恐怕要不好干了。
2018年5月31日國家醫(yī)保局成立之后，以雷霆萬鈞之勢劃開了改革的大幕。此次騙保新聞的揭露，正是未來改革交響曲的前奏。
醫(yī)保基金飛行檢查啟動(dòng)并常態(tài)化、藥品集中帶量采購、DRG/DIP支付方式改革……隨著醫(yī)保政策如雪花般密集地推出，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策在醫(yī)院端落地的醫(yī)院醫(yī)保辦，也漸從醫(yī)院行政處室的邊緣走向中央——工作職責(zé)日漸擴(kuò)大，涉及利益不斷縱深。
但權(quán)力變大的同時(shí)，醫(yī)保辦主任也陸續(xù)感到走鋼絲般的壓力。
醫(yī)保基金已然扼住了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈，被夾在醫(yī)保“守基金”和醫(yī)院“用基金”這似乎天然矛盾的兩方之中，醫(yī)院醫(yī)保辦開始了紛繁復(fù)雜、千頭萬緒，也如履薄冰的生活。
從“邊緣人”到“萬能卡”
袁紅梅是醫(yī)院里工作了22年的“老醫(yī)保人”了。
她大學(xué)畢業(yè)剛參加工作那會(huì)兒，各家醫(yī)院的醫(yī)保辦普遍只是醫(yī)務(wù)科下的非獨(dú)立二級部門。工作內(nèi)容也很簡單，就是算賬、報(bào)賬——
所有醫(yī)保患者的出院費(fèi)用結(jié)賬會(huì)形成報(bào)表，送到醫(yī)保辦這里，而醫(yī)保辦的任務(wù)就是審核每一筆錢款的報(bào)銷比例是否正確，然后逢月將總報(bào)表遞交到醫(yī)保局。那時(shí)候，醫(yī)保局甚至還不是個(gè)獨(dú)立的部門，而是隸屬人社系統(tǒng)管理。
改革的巨輪滾滾向前，總額預(yù)付制開始施行，國家醫(yī)保局成立……醫(yī)院里，醫(yī)保辦的地位水漲船高，從醫(yī)務(wù)科中獨(dú)立出來，后來又將物價(jià)科并入，將職能進(jìn)一步地伸到財(cái)務(wù)、病案、信息等多個(gè)科室，成為醫(yī)院行政科室中獨(dú)一檔的一級部門。
到了2018年，袁紅梅來到宜昌市第一人民醫(yī)院新成立的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室擔(dān)任主任，當(dāng)時(shí)的科室雖然只有她和一個(gè)醫(yī)務(wù)科科長（兼醫(yī)保辦副主任），但工作內(nèi)容的變化已經(jīng)開始顯現(xiàn)。
伴隨暴增的工作量，醫(yī)保辦從邊緣走到核心，幾乎就在倏忽之間。辛苦，也如約而至。
南方一家三級醫(yī)院的前醫(yī)保辦主任趙勇說，“醫(yī)保局下發(fā)的文件的數(shù)量特別多，有醫(yī)院統(tǒng)計(jì)過，一年共收到300多份來自各政府部門的公文，其中100多份都來自醫(yī)保局。”
此外，醫(yī)保局剛成立那兩年，任務(wù)又快又急，也是趙勇的苦惱來源。
一般來說，醫(yī)院都有自己的一套公文處置流程和工作管理規(guī)定。上級主管部門如果要求院領(lǐng)導(dǎo)參會(huì)，一般會(huì)提前下發(fā)公文至院辦公室，根據(jù)公文的具體要求，經(jīng)院內(nèi)處置流程流轉(zhuǎn)、相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，才輪到具體負(fù)責(zé)人員聯(lián)系院領(lǐng)導(dǎo)，確認(rèn)其具體行程。
但醫(yī)保局的工作人員常往工作群里發(fā)一份文件或者一段文字，直接要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)次日到場開會(huì)。
“吃著醫(yī)院的飯，端著醫(yī)保局的碗”，是外人給醫(yī)保辦打的標(biāo)簽。明明是被醫(yī)院聘用、受醫(yī)院管理的行政人員，工作內(nèi)涵卻更像是醫(yī)保局安插在醫(yī)院的一雙負(fù)責(zé)把關(guān)的“眼睛”。
在很多場景下，醫(yī)院醫(yī)保辦都會(huì)遭遇類似的身份困境。尤其當(dāng)總額預(yù)付制或DRG/DIP剛開始推行時(shí)，醫(yī)保辦面臨的阻力幾乎來自整個(gè)醫(yī)院。
“大家都習(xí)慣了醫(yī)院花多少錢，醫(yī)保就能報(bào)銷多少錢，觀念還沒轉(zhuǎn)變過來。突然面對含有控費(fèi)目的的醫(yī)保支付方式改革，大家都心存抵觸。”一位南方地區(qū)某醫(yī)院的醫(yī)保辦主任說，“臨床大夫覺得我們對醫(yī)療指手畫腳，院領(lǐng)導(dǎo)覺得好像我們在阻礙醫(yī)院的發(fā)展，甚至還說我是醫(yī)保局派來的臥底。”
如今，醫(yī)保辦主任們逐漸找到了一套游刃有余的生存之道——面對不同的政策或情況時(shí)，要在醫(yī)院和醫(yī)保雙方的立場上來回“拉扯”。
這種“拉扯”，更像一種調(diào)和。
“比如在DRG/DIP、嚴(yán)守醫(yī)保基金安全等相關(guān)政策上，醫(yī)院如果落實(shí)得不好，會(huì)直接影響到醫(yī)保局的報(bào)銷給付，這時(shí)候醫(yī)保辦就必須站出來‘刀刃向內(nèi)’。”另一位醫(yī)保辦主任說，“但當(dāng)改革落到臨床一線，政策設(shè)計(jì)的不合理之處慢慢顯現(xiàn)時(shí)，醫(yī)保辦就要站在醫(yī)院這邊，將相關(guān)問題反饋給醫(yī)保局。”
在這個(gè)過程中，醫(yī)保辦的工作內(nèi)容開始變得又細(xì)又廣，幾乎變成了一張行走于醫(yī)院各個(gè)行政部門里的“萬能牌”。
“現(xiàn)在作為一個(gè)醫(yī)保辦主任，既要明白醫(yī)政、病案，還要了解采購、信息和醫(yī)工等方面的知識(shí)。”北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳暉說。
甚至，各醫(yī)院的醫(yī)保辦如今紛紛參與科研課題的申報(bào)、研究。
陳暉告訴八點(diǎn)健聞，國家正在多元支付方式的醫(yī)療付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變改革中，很需要身處一線的醫(yī)院的探索。
比如陳暉所在的北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，是北京市一家緊密醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付單位——以首鋼醫(yī)院為主體，連接著4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何把緊密醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的總額預(yù)付做好，為下一步的工作推廣提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，正是他們探索和思考的重點(diǎn)之一。
“你憑什么管我？”
最近，首鋼醫(yī)院的一些外科科室正為一些術(shù)式發(fā)愁，它們超過了DRG所在病組的價(jià)格上限，“幾乎做一例虧一例”。
為此，這群臨床大夫們拉著陳暉開會(huì)，希望藉由她向醫(yī)保局溝通，從而得到更寬松的價(jià)格。但是，陳暉卻反問他們，“費(fèi)用都是超在哪里？住院天數(shù)？檢查？藥品？還是耗材？”
其中一位醫(yī)生舉例說了一會(huì)，但陳暉覺得口述不夠清晰，便找他們要了3個(gè)病歷號，決定自己去看看問題出在哪兒。她對處理這種情況輕車熟路——先自查臨床路徑有沒有問題，耗材、檢查、用藥等是否合理，如果都沒有問題，再看是不是分組的問題。
這是陳暉作為醫(yī)保辦主任，與臨床科室相處的“術(shù)”：“我們不能一味地駁回臨床，而是要積極提供幫助，提供改善的建議。”
過去，醫(yī)保辦是隱藏在醫(yī)院行政部門里的“透明人”。而今，隨著醫(yī)保工作內(nèi)容的增加，職責(zé)變寬變深。醫(yī)保與臨床不再遙望，而是變成了互相咬合的齒輪。
DRG/DIP改革推進(jìn)以來，醫(yī)保辦和臨床科室的聯(lián)系越來越緊密，溝通也越來越多。
不過，溝通更多的背后，有時(shí)候也會(huì)有協(xié)作更多，干預(yù)更多，甚至爭吵更多。
“你憑什么管我？”——相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生，并不接受醫(yī)保辦“插手”臨床的行為，出于某種微妙的傲慢，他們內(nèi)心常有這樣的呼喊。
這些高學(xué)歷、甚至擁有留學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在面對醫(yī)保辦工作人員時(shí)，總不太看得上這些不懂臨床診療的“行政人員”。他們認(rèn)為，專業(yè)的人做專業(yè)的事，醫(yī)保辦不懂臨床規(guī)則就不要“指手畫腳”。
在許多醫(yī)院，醫(yī)保辦每個(gè)月會(huì)對科室進(jìn)行考核，包括處方排名、處方點(diǎn)評等，還會(huì)對科室費(fèi)用進(jìn)行考核，這些都會(huì)直接影響科室收入，甚至扣掉獎(jiǎng)金。如果發(fā)現(xiàn)了醫(yī)保違規(guī)行為，還會(huì)對科室進(jìn)行處罰。
曾經(jīng)“無拘無束”的臨床科室被醫(yī)保辦收緊了韁繩，科主任們順理成章的認(rèn)為，是醫(yī)保辦限制了科室使用進(jìn)口的高精尖設(shè)備，進(jìn)而限制了科室乃至學(xué)科的發(fā)展。
南方一家三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦主任李萍回憶說，曾有一位畢業(yè)于海外醫(yī)學(xué)院校的科主任，一心希望在科室開展價(jià)格比較昂貴的新項(xiàng)目和新技術(shù)，在改革前期表現(xiàn)的非常不配合。
后來甚至發(fā)展到，只要李萍到科室找他，這位科主任就像炸了毛的動(dòng)物一樣，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的敵對情緒和攻擊性，與李萍吵架更是家常便飯。
沒人想在職場中養(yǎng)一個(gè)“仇人”。每次與這位科主任吵完架，李萍都覺得疲憊又傷心，甚至數(shù)度在背后偷偷抹淚。
后來，這位暴躁的科主任踢到了“鐵板”。在醫(yī)保大檢查中，他所在的科室因?yàn)檫`規(guī)現(xiàn)象被處罰了數(shù)倍的罰款。其中一些項(xiàng)目幾乎踩到了紅線，可能導(dǎo)致科室被吊銷醫(yī)保處方權(quán)，此后都不被允許接收醫(yī)保患者。
麻煩確實(shí)不小，李萍又要開始像個(gè)“客服”一樣幫這位科主任解決問題。
首先，李萍利用醫(yī)保政策解決了部分新業(yè)務(wù)在科室的準(zhǔn)入問題，還為他們爭取了到了物價(jià)部門的新定價(jià)。除此之外，由于這些新業(yè)務(wù)費(fèi)用高昂，帶來不少患者的不滿和投訴。為此，李萍充當(dāng)調(diào)停者的角色，幫助這位科主任處理了多起患者糾紛。
剛?cè)岵?jì)之下，這位科主任終于有了新的認(rèn)識(shí)——必須要在醫(yī)保的框架內(nèi)提供診療服務(wù)。李萍此前對科室診療行為的“插手”，并不是多管閑事，反而是一種“保護(hù)”。
醫(yī)保辦對內(nèi)監(jiān)管的意義在于，及時(shí)揪出那些只有“星星之火”態(tài)勢的醫(yī)保違規(guī)問題，以防止未來被更高層級的監(jiān)管者發(fā)現(xiàn)，釀成燎原之勢般的錯(cuò)誤，讓科室和醫(yī)院受到更為嚴(yán)厲，甚至不可接受的懲罰。
戲劇化的是，那位曾經(jīng)與李萍針鋒相對的科主任，如今成了醫(yī)保政策的宣講員。
他正身體力行地告訴更多臨床大夫，在醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)的當(dāng)下，科主任既要懂臨床，又要懂醫(yī)保政策是一件多么重要的事情。
類似的情節(jié)，可能在無數(shù)醫(yī)保辦主任身上重演過。
宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任袁紅梅認(rèn)為，改革改變了過去的分配方式，所以前期遇到類似的沖突很正常。但越是管理規(guī)范的大醫(yī)院，醫(yī)保辦和臨床科室越會(huì)從對抗最終走向合作共生，“這需要一個(gè)過程，也需要醫(yī)保辦的管理智慧。”
在醫(yī)院里走鋼絲
在自由市場中，錢是企業(yè)的命脈。同理，在公立醫(yī)院里，醫(yī)保基金是醫(yī)院重要的收入來源，也是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈。
這也導(dǎo)致和醫(yī)保基金關(guān)聯(lián)最深的醫(yī)保辦主任們，過得并不輕松，甚至感到如履薄冰。
北方一家身處醫(yī)療“夾心層”的城市二級醫(yī)院，長期以來宛如一潭死水，發(fā)展幾乎停滯。新冠疫情加劇了醫(yī)院業(yè)務(wù)量的萎縮。2020年~2022年，醫(yī)保局撥付給該院的全年可使用醫(yī)保基金的總額非常低，但就這樣，醫(yī)院也用不完。
2022年初，新院長走馬上任。這位新院長推動(dòng)了各項(xiàng)改革，病床使用率從50%增至90%，就診的患者量與日俱增，醫(yī)院發(fā)展走向快車道。
醫(yī)保辦主任錢呂欣喜于醫(yī)院的發(fā)展，“畢竟醫(yī)院好，醫(yī)院員工的日子才會(huì)好過。”此前，他拿的是全院平均績效，一個(gè)月只有1千多元。
但另一方面，醫(yī)院快速發(fā)展也意味著醫(yī)保資金使用壓力的增加——患者量增加，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)量隨之上升，既往醫(yī)保局撥付醫(yī)院的全年可使用醫(yī)保基金的總額可能就不夠用了；與此同時(shí)，為了吸引患者，以前沒做過的新項(xiàng)目新技術(shù)陸續(xù)上馬，醫(yī)保基金違規(guī)使用的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大了。
這些都令錢呂欣喜的同時(shí)又感到憂心忡忡。
“如果醫(yī)院的醫(yī)保基金出了什么問題，直接責(zé)任肯定在我，或者我至少要負(fù)30%的責(zé)任。”錢呂多次嘆氣，“但醫(yī)院想發(fā)展是好事，我沒有理由阻攔，還得拼命幫著干，是不是因?yàn)槲业男愿裉Ｊ亓耍俊?/p>
醫(yī)保基金守門人的角色令他倍感壓力，醫(yī)保端的控費(fèi)需求和醫(yī)院端的發(fā)展需求有時(shí)候像兩個(gè)朝對立方向拉扯他的小人，他無能為力，卻又無可奈何，最后只剩下茫然：“如果有機(jī)會(huì)，我還是回臨床做大夫吧。”
多位醫(yī)院醫(yī)保辦主任告訴八點(diǎn)健聞，有關(guān)醫(yī)保基金合理使用的政策規(guī)定并不完整準(zhǔn)確，具體怎么理解全靠醫(yī)保辦主任自行領(lǐng)會(huì)，但哪怕資深的醫(yī)保辦主任也不敢說自己全都能領(lǐng)會(huì)正確。
比如，在康復(fù)科的一個(gè)醫(yī)療服務(wù)場景中，醫(yī)保局規(guī)定，軀體康復(fù)訓(xùn)練不能和上肢訓(xùn)練同時(shí)收費(fèi)。
這句話的關(guān)鍵在于如何理解“同時(shí)”這個(gè)詞，醫(yī)保辦和臨床醫(yī)生的理解是，不在同一時(shí)間進(jìn)行就行，于是醫(yī)生先針對患者的整個(gè)軀體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，之后再針對患者的上肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并以這樣的邏輯收取費(fèi)用。
但在醫(yī)保基金飛行檢查中，醫(yī)生的此項(xiàng)行為被定義為“違規(guī)”，醫(yī)保局給出的解釋是，“同時(shí)”指的是兩個(gè)項(xiàng)目不可以在同一天內(nèi)進(jìn)行。
更為嚴(yán)重的是，但凡飛行檢查查出來的“違規(guī)”行為，通通倒追3年，3年內(nèi)此項(xiàng)“違規(guī)”醫(yī)療行為的收費(fèi)，醫(yī)保局都會(huì)拒付。“就算是個(gè)小項(xiàng)目，3年內(nèi)的所有收費(fèi)總和加起來也不是一筆小數(shù)目，少則幾十萬，多則成百上千萬都有可能。”孫明說。
醫(yī)保基金飛行檢查對醫(yī)院的震懾力可見一斑。而醫(yī)保拒付的這筆款項(xiàng)更是給孫明帶來了一個(gè)大難題，這筆錢該由誰出？
如果全由醫(yī)生或其所在科室出，對臨床無疑是巨大的打擊；但如果全由醫(yī)院出，也顯然不符合權(quán)責(zé)對等的原則。
如何平衡醫(yī)生、科室、醫(yī)院三者之間的內(nèi)部利益，既達(dá)成懲戒效果又不影響醫(yī)院后續(xù)的醫(yī)療發(fā)展，擬定出讓院領(lǐng)導(dǎo)通過的處罰方案，是非常考驗(yàn)醫(yī)保辦主任智慧的一件事。
除了政策制定不夠清晰，在醫(yī)療收費(fèi)體系里，目前共有將近1萬多條診療條目；四、五千條耗材條目；一千多條藥品條目和近2萬條收費(fèi)條目，其中每個(gè)收費(fèi)條目都有醫(yī)保規(guī)定的使用規(guī)則和適用的報(bào)銷場景。要求醫(yī)生在繁縟的臨床工作中記住并合理應(yīng)用好每一個(gè)條目，“簡直比登天還難”。
因此，為了應(yīng)對未來的常態(tài)化飛行檢查，各家醫(yī)院都準(zhǔn)備上馬一套針對飛檢的信息系統(tǒng)，以最大限度地避免醫(yī)保基金違規(guī)使用的問題。孫明的醫(yī)院為其準(zhǔn)備的預(yù)算是60萬買系統(tǒng)，再加十幾萬的系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)，“但這套系統(tǒng)到底能起多大的作用，目前還不好說，只能先試試。”
“醫(yī)保辦的工作不好做。”是多位從業(yè)人員的共識(shí)，因?yàn)闊o論活干得再多，拿的也是全院平均績效。他們形容自己的工作為“在醫(yī)院里走鋼絲”——平衡好各方，工作才能順利推行下去。
大權(quán)在握、光鮮亮麗的虛幻外表下，隱藏著已然趟進(jìn)了深水區(qū)的中國醫(yī)保改革。
“國家醫(yī)保局花了5年的時(shí)間，基本鑄全了改革的模子，之后的工作就是針對每一項(xiàng)改革精雕細(xì)琢，讓它走得更深更遠(yuǎn)，”孫明說，“我覺得，一切才剛剛開始。”
（本文中孫明、趙勇、李萍、錢呂均為化名。）
田為、嚴(yán)雨程｜撰稿
嚴(yán)雨程丨撰稿
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