中國的日間手術，正在陷入快速發展后的瓶頸。
2015年以來，在頂層設計的指揮棒下，進入中國20余年的日間手術實現了“從0到1”的狂飆猛進。
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這20余年，中國醫院面臨的外部環境發生了翻天覆地的變化——公立醫院擴張、DRG/DIP改革和三級公立醫院績效考核——更復雜，更嚴格。日間手術作為提高醫院管理水平的趁手工具，從大三甲到縣級醫院都紛紛垂青于此，探索這一在國外已發展成熟的醫療模式。
然而隨著腳步的邁進，醫生們忽然發覺，日間手術的推進節奏似乎來到了瓶頸期。復雜的深水區下，劇烈變化的外部環境，讓醫院感到左右為難。
時至今日，日間手術在一些醫院里成了尷尬的存在：
大量低難度手術被歸為日間，原本科室的“蛋糕”被重新分配，科室間怨言不斷；日間手術對麻醉要求極高，“臨時加塞”的日間手術往往會打亂醫院手術中心安排；而關鍵的是，人力物力大量集中投入的情況下，績效考核體系卻沒有那么傾斜。
橫空出世的國考將日間手術作為監測指標納入，這似乎指向某種未來的期許。
可當大家一擁而上，新的問題赫然出現在醫院和醫生面前——中國日間醫療發展的持續動力到底在哪？
“當前中國的日間手術正在進入緩慢發展時期。”上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林說，“ 從數字來看這兩年進步很大的，但怎么讓真正的努力者得到激勵，外環境還需要營造。”
20年的政策驅動將中國推入日間醫療時代，但這會否成為人們就醫的新選擇？當各級醫院在日間手術賽道上追逐，這場馬拉松背后的生態格局和糾纏的利益爭斗，才剛剛開始。
90年代，我第一次嘗試做日間手術
在20世紀末，做一臺靜脈曲張手術，患者能否做到一天之內就出院？
1996年，張強醫生集團的創始人張強曾做過嘗試，那時他還是浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院血管外科的一名主治醫生。
90年代末期，中國日間手術正處于醫生自發探索階段。常常接觸國外技術的張強發現，國內醫院平均住院日5天左右的靜脈曲張手術，在國外已被納入日間手術，一天之內，患者就能實現住院、手術、出院全過程。
"這在中國行得通嗎？"張強萌生了在中國土壤上實驗一次的想法。
在醫院信息化還不存在的90年代，所有檢驗檢查都是紙質結果。為了縮短住院時長，術前檢查得壓縮到門診環節，張強不得不跑上跑下收集結果。
雖然手術難度不高，但術后患者容易出現下肢血腫、疼痛等不良事件，保險起見一般都要求住院5天才能出院。
張強相信自己的技術能力，能做到手術出血量少、患者反應輕，同時摒棄了預防性使用抗生素的常規觀念，沒有進行額外的術后輸液。患者接受手術后當天就出院了。
為了做好術后管理，在手機還不普及的90年代，張強還特地省吃儉用購買了一部手機作為聯絡工具，保證隨時能接到這名患者術后咨詢電話。他與住院部協商，為該患者預留了一個床位，“萬一患者出現什么情況，可以立刻住院處理，無需等床”。
無論如何，嘗試非常成功，但張強再沒奢求復制。他意識到，在沒有國家政策、院內支持的情況下，日間手術大大地增加了醫生的勞動量和醫療責任風險，難以為繼。
換句話說，管理問題始終是橫在日間手術面前的一道難關，或者說日間手術本身就是對傳統醫療管理模式的顛覆。
“這個病人只能驗證日間手術是可行的，對我個人來說純粹是想探索這件事。”張強說，“但我們當時的醫療體系并不允許那樣去做”。
這是一位外科手術醫生在自我驅動下的日間手術嘗試。后來直至21世紀初，以武漢婦兒醫院（現武漢兒童醫院）、上海市第一醫院、上海仁濟醫院、四川華西醫院等四家醫院為代表的開拓者，才開始日間手術模式的探索。
時至今日，中國日間手術走過了二十多年的歷程，但當我們站在歷史的維度上看，張強當時面臨的問題，如今似乎仍未解決。
相較于大型醫院加快床位周轉以收治更多患者的直接動力，李毅所在的成都第三人民醫院開展日間手術中心，更像在進行“政策驅動”下的自我革命。國考壓力襲來，醫院為趕上醫療發展前沿、增加病患數量，在2020年前后成立了日間手術病區。
當李毅從肝膽外科調去監管普外日間病區時，幾乎面臨人員不足的境遇，一切全靠自己摸索。如何進行日間病房的管理、重組診療秩序、保證病人安全，同樣的問題跨越20年的時間，也正擺在他的面前。
沒有醫生，就從別的科室調配培訓；沒有床位，就與醫院協商解決；沒有流程，就自己建立一套后續的診療體系。
中國醫療技術快速發展的當下，日間手術本土化的困境似乎并沒有改變太多。
“不同于外科醫生對一項新技術的臨床探索，開展日間手術的源頭在于流程和管理上的改革，牽扯到多學科合作乃至院內利益的重新分配，”南方某三甲醫院日間醫療部主任方嚴（化名）直言，“這是最大的難題。”
他所在的醫院采取了“集中收治、集中管理”的模式，能開展日間的手術，全部歸到日間醫療部去做，人員、手術室、床位都是單獨的，好比成立了一個獨立的新外科科室。
這樣的好處是高度集中，避免了一切可能的延誤和資源浪費。壞處則在于，要從其他科室那里“分蛋糕”，“比如腹股溝疝氣手術從此歸到我們這里，普外科就不能做了，他們科的收入來源就少了一塊，沒有一把手院領導的支持，怎么可能干得起來？”
當一種新的管理措施進入醫院生態，所蕩起的余波，顯然沒有那么簡單。
大醫院熱衷，小醫院視同雞肋
浙江省東陽市人民醫院最初決定開展日間手術，動力在于政策驅動。
當時，“日間手術占擇期手術比例”指標（以下簡稱日間手術占比）被浙江省衛健委納入了三級醫院等級評審指標，另一方面，浙江省衛健委質評辦三級公立醫院常態評價指標也將日間手術占比納入了其中，且每季度面向全省公立醫療系統公開成績。
“所有的數據大家都能看到，醫院就有了上進心，希望各個指標都能排在前列，不要太落后。”該院常務副理事長應爭先說，“而且，發展日間手術可以有效降低平均住院日，縮短平均住院日是每家醫院都追求的目標。”
2015年起，中國進入政府政策主導下的日間手術快速發展階段：多省陸續將日間手術納入三級醫院等級評審指標或省內績效考核指標；2019年，日間手術占比被列入國家三級公立醫院績效考核指標，雖然不計分值，但也明確地表達了某種期待。
當指揮棒指向日間手術，公立醫院們便一擁而上。公立醫院日間手術潮來了。
根據國家衛健委最新公布的2021年度三級公立醫院績效考核數據，參加該年度考核的三級公立醫院中，約70%都已開展日間手術，連年增長的日間手術占比達到了12.5%。
但另一方面，日間手術也呈現出明顯的地域差異——浙江、上海開展的日間手術占比明顯高于其他省份。另一組來自2019年國家醫療質量管理與信息控制網的數據則顯示，東部沿海地區開展日間手術的醫療機構數量明顯較多，前三位省份為江蘇、廣東和浙江。
多位醫管專家告訴八點健聞，日間手術的開展程度與醫院的床位緊張程度，也就是床位使用率息息相關。
對那些床位供不應求、患者需排隊等床住院的大醫院來說，開展日間手術的沖動更強。日間手術能加快床位周轉，使得醫院不用擴張床位數就能收治更多患者，提高醫院診療效率和收入。
金春林把這個過程形容為“挑選甘蔗里最肥美的一段來吃”——住院當天的手術費用一般是住院花費的大頭。假如一位患者住院10天，花費10萬元，住院當天至少會花掉5萬元。改成日間手術之后，患者花費5萬當天即能出院，看似醫院損失了5萬，但接下來的9天里，醫院每天都能再進賬5萬。
但如果把背景換成有大量空床（平均床位使用率低于60%）或患者量恒定的縣市級醫院，同樣的邏輯，得出的卻大概率是截然相反的結局——哪怕醫院加快周轉，由于沒有那么多就診的患者，仍舊是現有患者的住院天數越長，醫院能從中獲得的收益越多——這樣的醫院，自然也沒有太多開展日間手術的動力。
對效率的極致追求，在某種程度上是大醫院的專屬。
對于幾乎不存在外地患者的三級醫院來說，日間手術只存在有和沒有的區別，不存在做大和做小的區別。因為這些醫院服務的人口是恒定的，患者需求也相對恒定。
而外地患者眾多的大醫院們，最不缺的就是患者。
醫保的觀望：日間手術究竟怎么付？
“政策解決不了床位使用率的問題，但可以通過改變醫保支付方式來改變醫院行為，”一位醫改專家直言，“將日間手術包含的所有費用全部納入住院報銷比例后，醫保再對其進行打包額定支付，經營上不再有阻力，醫院自然就有了發展日間的動力。”
他的觀點在多地的醫保實踐中得到了驗證，有醫院院長直言：“實行DRG之后，醫院真切地感受到發展日間手術的實際價值。”
因為這樣一來，只要在同一個疾病分組里，患者住1天院和住10天院的醫保報銷金額完全相同。而住院天數越少，醫院需要承擔的水、電、醫療護理人員等資源成本消耗就越少，結余也就會越多。
經濟永遠是調節行為的絕對杠桿，而一個人的觀念往往取決于他當下的處境。
“當這些原本動力不足的醫院有動力、有底氣開展日間手術，跳出陳舊的床位擴張式管理思維后，就會發現，當醫院加快周轉、高效運行時，30張床位的經濟效益抵得上過去100張床位。如果同時再砍掉床位，醫院的各方面成本都會隨之下降，也會更有利于后續的運營管理。”上述醫改專家說。
在北京地區，同一個DRG病組里，醫保局給定的日間手術的住院費用和擇期手術的相同。“我們的目的，就是要通過價格杠桿鼓勵醫院盡可能開展日間、提高周轉、騰出資源，讓更多老百姓得到救治。”一位業內醫保專家表示。
而在另外相當一部分地區，日間手術的術前檢查尚未納入住院報銷范圍。
一位西南地區公立醫院日間病房負責人表示，此前地方醫保并未出臺（有關日間病房）的特殊政策政策。經過與醫保局溝通，醫院可以通過預約將7天內的檢查費用申報進住院費用，但沒有單獨列出如難度系數提升付費也增加等措施，這是很多公立醫院動力不足的原因。
在沒有實施DRG/DIP等打包支付方式的公立醫院，住院費和床位費仍舊按天結算。改成日間手術后只有一天的床位費，雖然患者的體驗感變好了，但從收入上來看，依舊讓人覺得很麻煩。
在某種意義上，支付方式改革，將可能是這些地區推動日間手術的最大助力。
過猶不及 平衡之道的關鍵在提升技術
中國大多數公立醫院開展的日間手術并不復雜，以一級、二級手術居多。這在某種程度上讓日間手術變得像流水線工作，醫生們則像裝配工人，不僅工作沒有挑戰性，而且強度高還乏味、重復。
在日間手術領域，大家默認不指望能做出來科研成果。
所以，當一家醫院決定開展日間手術之后，調整院內績效是調動醫生積極性的關鍵。
位于長三角地區的某家大三甲醫院，在剛開始推行日間手術時，推出了這樣的績效政策：同樣級別的一臺手術，擇期手術（住院時長大于2天）的手術提成為10%~15%，日間手術的提成為35~45%，是前者的近3倍。
效益的刺激下，醫生行為迅速轉變，日間手術占比一路飆升，日間手術為醫院帶來的收益也相當可觀。據悉，在新冠疫情之前，南方有大三甲醫院一年的日間手術收入占到總住院收入的30%，超過了醫院里經濟效益向來較佳的大腫瘤科。
需要強調的是，欲速則不達，醫療安全是位于日間手術天平另一端的重要砝碼。
在浙江省三級醫院績效評價考核中，嘉興市婦幼保健院日間手術占比2021年為19.72%，2022年升至28.59%，其中三四級手術占比均超過20%，排名全省三甲婦幼專科醫院第一。
業務分管副院長褚聞來告訴八點健聞，該院開展日間手術的術種，是醫院綜合考慮專科水平、服務能力、病種數量等情況，嚴格從國家和省里出臺的日間手術建議開展目錄中遴選出來的。
為保障每年超8000臺的日間手術順利進行，該院每一個日間手術術種均制定標準化的臨床路徑，同時對每個術式的主刀醫生進行了資質限制，僅授權熟練掌握該術種技能的高年資醫生才被允許開展。
醫院2020年啟動三期信息化建設項目時，還開發了三款與日間手術相關的信息系統，可以實時監測質量和效率指標，確保日間手術安全高效的運行。
據八點健聞了解，此前，有大三甲醫院興致勃勃地推出“升級版”日間手術，號稱無需1天，半天即可完成入院出院全流程診療服務。但未運行多久，即被衛健委以安全考慮為由叫停。
另外，很多院長還發現，日間手術加快床位周轉的同時，也“做大”了醫院的總住院量或總手術量。
在“國考”或DRG/DIP中，比“日間手術占比”指標更重要的“出院患者四級手術占比”、CMI值、RW值等指標，在分母相對變大的情況下，被稀釋了。
唯一的解決辦法，似乎只有提高日間手術中的三四級手術占比。但這件事，哪怕對于國內頂尖的大三甲醫院來說，也不是輕易能做到的。
“國家對于公立醫院考核的頂層設計是非常清晰，除加快周轉之外，實際上，日間手術還身具重要的手術的分流作用，即幫大醫院騰出更多資源，以攻堅那些最難的四級手術。”上述醫改專家評價道。
頂級大三甲醫院在日間手術領域的“廝殺”關鍵，最終落點于技術。一切仿佛一個循環，日間手術最初得以在全世界推廣開來的理由，正是微創技術的成熟與普及。
目前，歐美許多國家的日間手術占比已達60%~85%，且三、四級手術占比達50%。與國際上相比，我國日間手術的發展仍處于較初級的階段。
多位醫管專家表示，不同國家的醫生培養方式、醫療體系、支付方式等差異較大，國內醫院無需盲目追求高占比，重要的是現代醫院管理方式的根本轉變。
田 為、牛益彤｜撰稿
嚴雨程、李 琳丨責編